現(xiàn)崗病歷質量檢查總結
現(xiàn)崗病歷質量檢查總結
病歷質量是醫(yī)療服務質量的基礎，為加強病歷環(huán)節(jié)質量控制，2月份，質控辦對臨床科室現(xiàn)崗病歷質量進行了次全面檢查，檢查結果總結如下：
一、全院臨床醫(yī)生整體病歷書寫水平較高，病歷書寫較規(guī)范，均能嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫。
二、病歷內容能充分反映醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為及治療思路，三級醫(yī)師查房較詳細，能體現(xiàn)上級醫(yī)師對下一級醫(yī)師的臨床指導。
三、內科病歷普遍比外科病歷水平要高，全院醫(yī)師總體病歷水平能夠體現(xiàn)我院做為“三級醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”的應有風范。
四、雖然整體水平較高，但存在問題也不少。
（一）個別臨床醫(yī)師病歷書寫質量較差，有以下原因：
1.病歷書寫水平較低，對《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。
2.責任心不強，馬虎出錯。
3.對下一級醫(yī)師書寫的病歷把關不嚴，容易出現(xiàn)錯誤。
（二）電子病歷復制粘貼現(xiàn)象較多，病歷中內容相近的部分或同一診斷的病歷復制現(xiàn)象較嚴重。復制后不認真修改，容易出錯。
（三）各級醫(yī)師普遍對病歷書寫時限概念意識不強，存在醫(yī)療質量安全隱患。病程記錄不按時完成，或不及時提交。尤其是轉科病歷，患者轉科前的病歷還未完成，影響后續(xù)科室工作。個別醫(yī)師有“占空格”行為。
（四）個別病歷記錄簡單空洞無物，對疾病治療、用藥、檢查等無分析，或連續(xù)幾天病程記錄內容基本一致，豪無臨床意義。
（五）合理治療方面存在問題較多，個別病歷有用藥過度現(xiàn)象。尤其是營養(yǎng)輔助性藥品使用較多，個別病歷中該類藥使用量、金額花費非常高，但對患者疾病治療效果意義不大。而濟困病人用藥此現(xiàn)象也較多。
（六）抗生素使用不規(guī)范，用藥指征不明確，預防性用藥較多。無相應的實驗室檢查如細菌培養(yǎng)。用藥級別較高，量大，療程長。個別病歷使用兩種以上抗生素同時使用。病程記錄中對抗生素的使用及更換記錄不詳細。
（七）合理檢查，本次檢查發(fā)現(xiàn)一份病歷，患者行“二尖瓣置換術”，但術前必須檢查項目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無病理診斷就給予CAP化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。請全院臨床醫(yī)師予以重視并引以為戒。
本次共分次對全院病歷進行了全面普查，對發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點要進一步加強，對出現(xiàn)的問題要集中整治。為進一步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，完善醫(yī)療制度，下一步檢查重點是對一些個別科室以及存在問題較多的環(huán)節(jié)進行專項檢查，并對檢查結果給予獎勵和處罰，請全院醫(yī)師予以重視并認真對待。
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