醫(yī)院個(gè)人委托書

時(shí)間：2023-11-06 08:31:07 個(gè)人委托書我要投稿

醫(yī)院個(gè)人委托書通用

　　被委托人在行使委托書上的合法權(quán)力時(shí)，被委托人不承擔(dān)任何法律責(zé)任。在社會(huì)一步步向前發(fā)展的今天，很多事情都會(huì)用到委托書大家知道委托書的格式嗎？以下是小編為大家整理的醫(yī)院個(gè)人委托書通用，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。

醫(yī)院個(gè)人委托書通用

醫(yī)院個(gè)人委托書通用1

　　茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)，確實(shí)無(wú)法親自____________，特委托:______代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：__________________，以供__________________之用。

　　此致醫(yī)院

　　戶籍地：__________________

　　代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。

　　受委托人：____________身份證號(hào)：__________________

　　戶籍地：________________________

　　電話：__________________________

　　______年______月______日

醫(yī)院個(gè)人委托書通用2

　　_____________單位：_________________

　　本人因_____________原因不能親自到________________辦理________________茲授權(quán)委托________________先生/女士處理代辦事項(xiàng).委托人在權(quán)限范圍內(nèi)年簽署的一切有關(guān)文件,我均承認(rèn)。由此所造成的一切責(zé)任均由本人承擔(dān)。

　　委托人(簽名或蓋章)：_________________被委托人(簽名)：_________________

　　委托人身份證號(hào)碼：____身份證號(hào)：_________________

　　委托人：_________________

醫(yī)院個(gè)人委托書通用3

　　姓名：______性別：______年齡：______住院號(hào)：______

　　委托人(患者本人)：______性別：______年齡：________

　　有效證件號(hào)碼：____________________

　　住址：_____________________________

　　被委托人：______性別：______年齡：_____

　　聯(lián)系電話：___________________________

　　有效證件號(hào)碼：______________________

　　住址：_______________________________

　　與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的`知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：______(或手印)______年______月______日______時(shí)______分

　　受托人簽名：______(或手印)______年______月______日______時(shí)______分

　　醫(yī)師簽名：________

　　談話地點(diǎn)：______年______月______日______時(shí)______分

醫(yī)院個(gè)人委托書通用4

　　患者姓名：______;性別：______;年齡：______;病歷號(hào)：_____

　　委托人(患者本人)：____________性別：______年齡：________

　　有效證件號(hào)碼：_______________住址：______

　　受托人：_____________________性別：______年齡：_________

　　聯(lián)系電話：___________________

　　有效證件號(hào)碼：_______________住址：_____________________

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的.代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：_________(手印)______年______月______日

　　受托人簽名：_______(手印)______年______月______日