調(diào)解申請(qǐng)書

時(shí)間：2024-10-24 02:30:28 申請(qǐng)書我要投稿

調(diào)解申請(qǐng)書范文

　　我們眼下的社會(huì)，很多場(chǎng)合都離不了申請(qǐng)書，正確運(yùn)用申請(qǐng)書可以達(dá)到事半功倍的效果。我們?cè)撛趺磳懮暾?qǐng)書呢？以下是小編精心整理的調(diào)解申請(qǐng)書范文，希望能夠幫助到大家。

調(diào)解申請(qǐng)書范文

調(diào)解申請(qǐng)書范文1

　　申請(qǐng)人姓名：________性別：________民族：________年齡：________

　　職業(yè)或職務(wù)：________________聯(lián)系方式：________________

　　單位或住址：________________

　　被申請(qǐng)人姓名：___________性別：___________民族：___________年齡：___________

　　職業(yè)或職務(wù)：________________聯(lián)系方式：________________

　　單位或住址：________________________________

　　糾紛簡(jiǎn)要情況：________________________________

　　當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)

　　1、________________________________

　　2、________________________________

　　3、________________________________

　　人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。

　　申請(qǐng)人(簽名蓋章或按指紋)：________________

　　________年________月________日

調(diào)解申請(qǐng)書范文2

　　申請(qǐng)人：_______________性別________地址________________________職務(wù)(崗位)________________

　　法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________

　　被申請(qǐng)人：_______________性別________地址________________________職務(wù)(崗位)________________

　　法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________

　　事由：因____________________________(事由)產(chǎn)生爭(zhēng)議，申請(qǐng)調(diào)解。

　　調(diào)解請(qǐng)求：

　　事實(shí)與理由：

　　為此，向__________法院申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解

　　(申請(qǐng)人簽名或蓋章)

　　_______年_______月_______日

　　_____交警隊(duì)：

　　（當(dāng)事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號(hào)______，聯(lián)系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時(shí)___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

申請(qǐng)人：____

　　____年___月__日

調(diào)解申請(qǐng)書范文3

　　編號(hào)：_______________(______)______調(diào)______號(hào)

　　申請(qǐng)人：_______________

　　被申請(qǐng)人：_______________

　　糾紛簡(jiǎn)要情況：___________年______月______日晚______時(shí)左右，申請(qǐng)人________________在被申請(qǐng)人________________開辦的________________拉絲廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng),要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。

　　經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　1.由________________承擔(dān)所有的`醫(yī)療費(fèi)用_____________元;

　　2.________________與________________即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。

　　履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：_______________

　　1.本協(xié)議簽定之時(shí)，由_______________一次性支付________________現(xiàn)金________________元;

　　2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

　　本工傷糾紛調(diào)解協(xié)議書一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

　　當(dāng)事人(簽名)_____________

　　調(diào)解員(簽名)_____________

　　________________年__________月___________日

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