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      臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū)

      時(shí)間:2024-07-24 00:48:27 申請(qǐng)書(shū) 我要投稿

      臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū)(通用15篇)

        在社會(huì)不斷進(jìn)步的今天,申請(qǐng)書(shū)在現(xiàn)實(shí)生活中使用廣泛,正確運(yùn)用申請(qǐng)書(shū)可以達(dá)到事半功倍的效果。來(lái)參考自己需要的申請(qǐng)書(shū)吧!以下是小編為大家整理的臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū),僅供參考,大家一起來(lái)看看吧。

      臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū)(通用15篇)

      臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū)1

      尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

        您好!

        我是xx街10號(hào)12委居民xx,年齡38歲。父親于19xx年轉(zhuǎn)業(yè)回地方后,在新發(fā)鎮(zhèn)政府武裝部工作?墒窃19xx年5月份父親因車(chē)禍去世了,當(dāng)時(shí)我正在遼寧盤(pán)錦服役,家里的生活負(fù)擔(dān)全部都落在了體弱多病無(wú)職業(yè)的母親身上,當(dāng)時(shí)妹妹只有15歲在讀書(shū)。母親靠在街道上干零活,打工維持一家人的生活。更可怕的是母親由于積勞成疾,患上了肺心病。這時(shí)候的她已經(jīng)干不了重活。一年連吃藥、住院的錢(qián)都沒(méi)有。只好向親屬們借錢(qián)治病。最后只好把僅有的兩間民房賣(mài)掉來(lái)還外債。

        19xx年我復(fù)原后,扛起了家庭生活的重?fù)?dān)。在一家私企開(kāi)貨車(chē),賺錢(qián)給母親治病,供妹妹上學(xué)。由于急于賺錢(qián),我加班加點(diǎn)的工作,使身體過(guò)度勞累,患上了腰間盤(pán)突出病,為了養(yǎng)活這個(gè)家,我還在堅(jiān)持出車(chē)。由于無(wú)錢(qián)醫(yī)治使病情越來(lái)越重,基本開(kāi)不了車(chē)了。屋漏偏逢連夜雨,我又患上了肺結(jié)核病。因沒(méi)有錢(qián)去大醫(yī)院治療,使病情一直沒(méi)有好轉(zhuǎn),基本喪失了勞動(dòng)能力。家庭收入僅靠老母親每月300元的微博遺屬生活補(bǔ)助費(fèi)和妻子每月打工掙的800元錢(qián)來(lái)維持一家人的生活,可不幸的事情再次降臨到我這個(gè)不幸的家庭,母親于20xx年10月4日因心臟病離開(kāi)了人世,F(xiàn)在一家三口人的生活費(fèi)僅靠妻子每月打工的幾百塊錢(qián)來(lái)維持這個(gè)家。我連租房的錢(qián)都付不起,在萬(wàn)般無(wú)奈的情況下,只好投奔妹妹住在她的家里。就連母親去世的`喪葬費(fèi)用也都是向親屬和朋友們借來(lái)的。在這十多年來(lái)母親帶領(lǐng)我們過(guò)日子,遇到很多很多的困難,但是,從沒(méi)向政府伸過(guò)手,沒(méi)麻煩過(guò)政府,F(xiàn)在我真的是走投無(wú)路,才向政府遞交這份申請(qǐng)書(shū),希望政府伸出援助之手拉我們?nèi)乙话眩貞┱?qǐng)困難補(bǔ)助以度過(guò)目前的艱難日子。

        我深信政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難,解決我們的生活危機(jī),向我們伸出援助之手!我們?nèi)移诖募岩簟?/p>

        申請(qǐng)人:xx

        xx年x月x日

      臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū)2

      親愛(ài)的領(lǐng)導(dǎo):

        您好。

        我名字叫張三(寫(xiě)自己的真實(shí)姓名)

        家住XX省XX市____(某縣某村)。

        因本人家中………………(寫(xiě)真實(shí)面臨的困難原因)…………,

        遇到經(jīng)濟(jì)支出上的困難,家庭貧困的'原因短暫間一時(shí)無(wú)力支出高額的經(jīng)濟(jì)支出。

        面對(duì)困難萬(wàn)分焦急又無(wú)力解決麻煩,深感無(wú)助的情況下,抱著千分期待萬(wàn)分感激之心向維護(hù)人民關(guān)愛(ài)老百姓的**政府上交一封貧困家庭臨時(shí)求助申請(qǐng)書(shū)。請(qǐng)求尊敬的**政府領(lǐng)導(dǎo)能夠批準(zhǔn)發(fā)放一筆貧困家庭的救助資金。謝謝。

       。ㄓ蚁陆亲⒚魃暾(qǐng)人姓名與申請(qǐng)日期:申請(qǐng)人姓名:張三 申請(qǐng)日期:20**年**月**日)

      臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū)3

      尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

        本人常,家住梨樹(shù)鎮(zhèn)樹(shù)儉社區(qū),多年來(lái)既無(wú)居所又無(wú)工作,三年前又與丈夫離婚,生有一子,叫張贏,現(xiàn)在孩子張贏和我生活在一起,于我撫養(yǎng),我孩子還在上學(xué),生活特別困難。

        由于沒(méi)有固定工作和經(jīng)濟(jì)來(lái)源,生活費(fèi)及孩子的教育費(fèi)用全靠再借和親朋的'接濟(jì)。加之多年的勞疾使身體嚴(yán)重透支,已無(wú)勞動(dòng)能力,特別是近年來(lái)由于車(chē)禍造成精神疾病,冠狀動(dòng)脈性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、心律失常-竇性心動(dòng)過(guò)緩。

        常年靠吃藥維持,日常生活難以支撐,還要循環(huán)償還債務(wù),已到無(wú)路可走地步,為了能夠生存下去,我只能依靠黨和人民政府及社會(huì)的各位好心人,為我伸出友愛(ài)之手,讓我度過(guò)難關(guān),讓孩子能和正常家庭的孩子一樣接受教育,長(zhǎng)大成人以回報(bào)社會(huì)和各位好心人,故申請(qǐng)臨時(shí)求助,望各位領(lǐng)導(dǎo)給予批準(zhǔn)

        忠心地謝謝各位領(lǐng)導(dǎo)忠心地謝謝各位領(lǐng)導(dǎo)

      此致

      敬禮!

        簽名:xx

        時(shí)間:20xx年xx月xx日

      臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū)4

      梁河縣民政部門(mén):

        我叫李茂省,男,漢族,現(xiàn)年23歲,梁河縣人,現(xiàn)居住于梁河縣核桃窩村。

        我自幼患先天性心臟病,多年來(lái)一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情,維持生命;20xx年7月份以來(lái),經(jīng)?人裕抵袔а,并伴有胸悶,胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀,經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大,肝腫大和肺水腫等病癥,幾個(gè)月以來(lái),先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療,病情時(shí)好時(shí)壞,極不穩(wěn)定,由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi),只能出院回家通過(guò)農(nóng)村簡(jiǎn)單的'中藥治療。

        醫(yī)生建議,中藥治療非長(zhǎng)久之計(jì),只有通過(guò)手術(shù)治療才能痊愈,但估計(jì)要用十多萬(wàn)元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用。這對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)天文數(shù)字,加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬(wàn)多元,已是負(fù)債累累。為了幫我治病,年邁的父母親長(zhǎng)期在外打工,節(jié)衣縮食,然而攢下的錢(qián)與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車(chē)薪。

        鑒于上述情況,為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命,特懇請(qǐng)民政局給予幫助!

        此致

      敬禮!

        申請(qǐng)人:XXX

        申請(qǐng)日期:XXXX年XX月XX日

      臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū)5

      政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo):

        我叫XXX,生于XXXX年,系韓XXXXXXXXXX村民,F(xiàn)向鎮(zhèn)政府申請(qǐng)臨時(shí)困難救助。

        我們?nèi)矣形蹇谌,有老人有學(xué)生,自己還是一個(gè)殘疾人。家庭為低保家庭。20xx年因?yàn)榻煌ㄊ鹿屎歪t(yī)療事故導(dǎo)致本人成為智障,是重度殘疾,現(xiàn)有二級(jí)重度殘疾證,失去生活自理能力,享有殘疾人生活補(bǔ)貼和重度護(hù)理補(bǔ)貼。因?yàn)楸救酥囟葰埣玻徽煞蜻z棄近五年不給生活撫養(yǎng)費(fèi)。雖然家庭屬于低保戶(hù),每人每月有120元的最低生活津貼也被丈夫領(lǐng)走自己得不到。現(xiàn)本人由女兒XX監(jiān)護(hù)撫養(yǎng),生活經(jīng)濟(jì)十分拮據(jù),現(xiàn)在又面臨嚴(yán)冬來(lái)臨,需要添加棉衣棉被及取暖急需用品,請(qǐng)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)各級(jí)政府能夠扶助救濟(jì)。

        此致

      敬禮!

        申請(qǐng)人:xx

        日期:20xx年x月x日

      臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū)6

        我叫周篤春,家住永定區(qū)南莊坪五組坡,系永康社區(qū)。

        我現(xiàn)年68歲,體弱多病,與丈夫離婚多年,孤身一人,無(wú)依無(wú)靠,無(wú)田無(wú)地,生活毫無(wú)著落每天只好以撿破爛為生。去年在山上挖藥草不幸左手骨折(現(xiàn)在不能下力,已成殘疾),對(duì)于毫無(wú)生活來(lái)源的我無(wú)疑是雪上加霜;今年撿破爛時(shí),我餓得實(shí)在不行,在垃圾堆里撿垃圾食品吃,真是禍不單行,我得了疾病住進(jìn)人民醫(yī)院搶救,可我沒(méi)錢(qián),等不到病愈我就出院了。

        現(xiàn)在我四肢無(wú)力,發(fā)麻發(fā)痛,一變天就疼痛的`身體現(xiàn)在更是疼痛難忍,度日如年的我本想一死了之,也許是一種解脫,可想到黨的好政策,死亡的腳步讓我停了下來(lái),當(dāng)?shù)孛裾欢〞?huì)挽救蒼生,體恤民情,會(huì)挽救我這樣一個(gè)體弱多病、來(lái)日不多、已近黃昏、無(wú)依無(wú)靠的殘疾老人。

        所以我特此申請(qǐng)當(dāng)?shù)卣、民政給予我臨時(shí)性生活救助,在此向你們表示衷心感謝!

      此致

      敬禮!

        xx

        20xx年x月x日

      臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū)7

        本人常xx,家住xx鎮(zhèn)xx社區(qū),多年來(lái)既無(wú)居所又無(wú)工作,三年前又與丈夫離婚,生有一子,叫張贏,現(xiàn)在孩子張贏和我生活在一起,于我撫養(yǎng),我孩子還在上學(xué),生活特別困難。

        由于沒(méi)有固定工作和經(jīng)濟(jì)來(lái)源,生活費(fèi)及孩子的`教育費(fèi)用全靠再借和親朋的接濟(jì)。加之多年的勞疾使身體嚴(yán)重透支,已無(wú)勞動(dòng)能力,特別是近年來(lái)由于車(chē)禍造成精神疾病,冠狀動(dòng)脈性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、心律失常-竇性心動(dòng)過(guò)緩。

        常年靠吃藥維持,日常生活難以支撐,還要循環(huán)償還債務(wù),已到無(wú)路可走地步,為了能夠生存下去,我只能依靠黨和人民政*及社會(huì)的各位好心人,為我伸出友愛(ài)之手,讓我度過(guò)難關(guān),讓孩子能和正常家庭的孩子一樣接受教育,長(zhǎng)大成人以回報(bào)社會(huì)和各位好心人,故申請(qǐng)臨時(shí)求助,望各位領(lǐng)導(dǎo)給予批準(zhǔn)

        忠心地謝謝各位領(lǐng)導(dǎo)忠心地謝謝各位領(lǐng)導(dǎo)

      此致

      敬禮!

        申請(qǐng)人

        ____年____月____日

      臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū)8

        尊敬的民政部門(mén):

        您們好!我是xx村民xxx,本人今年40多歲,20xx年丈夫不幸去世,留下一個(gè)9歲多的女兒和自己一起生活,但自己由于智障,生活無(wú)法自理,平時(shí)大多靠鄰居幫忙救濟(jì),現(xiàn)在女兒又在油岜小學(xué)上學(xué),無(wú)依無(wú)靠,十分困難。20xx年,經(jīng)過(guò)民主評(píng)議,政府已經(jīng)把我家納入低保戶(hù),但是低保這點(diǎn)微薄的補(bǔ)助仍然顯得微不足道,對(duì)于我們這樣一個(gè)貧困的家庭來(lái)說(shuō),也還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。由于家中老木房已經(jīng)破爛不堪,又無(wú)勞力修繕,所以我們20xx年被列為危房改造戶(hù),20xx年政府請(qǐng)人給我們蓋了一層樓的平房,列為20xx年的危房改造戶(hù)。但是因?yàn)榻ǚ砍杀竞芨,只是建完了主體,門(mén)窗至今尚未完善。我希望上級(jí)民政部門(mén)能夠考慮實(shí)際情況,來(lái)到我家調(diào)查了解實(shí)情,如果屬實(shí),我殷切的期望上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)能夠給予我們一點(diǎn)幫助,能把我家的.門(mén)窗裝好,讓我們的心不再寒冷,不再讓孩子受凍;如果有一點(diǎn)出入,那我們也不會(huì)氣餒,那就只有靠自己,靠父老鄉(xiāng)親和鄰居,盼望有一天能夠過(guò)上好日子。

        特此申請(qǐng)。

        申請(qǐng)人:xxx

      20xx年1月29日

      臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū)9

      尊敬的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo):

        我叫XXX,男,漢族,現(xiàn)年五十七歲,家住XX鎮(zhèn)XX村七巷八號(hào)。

        本人因罹患心臟病失去勞動(dòng)本事,多年來(lái)一向四處求醫(yī),靠藥物控制病情,維持生命。20xx年3月份以來(lái),各種癥狀明顯加重,經(jīng)醫(yī)院檢查為XXXXXXXXXX等病癥,后到XX縣人民醫(yī)院住院治療。醫(yī)生提議,藥物治療非長(zhǎng)久之計(jì),僅有經(jīng)過(guò)手術(shù)治療才能痊愈。在醫(yī)生的提議下,本人遂于20xx年五月份到XX醫(yī)院安裝了心臟起搏器。

        我和愛(ài)人已經(jīng)下崗多年,靠平時(shí)打點(diǎn)零工艱難度日,家庭主要收入很不穩(wěn)定,此刻又失去勞動(dòng)本事,無(wú)力承擔(dān)十多萬(wàn)元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的.其他費(fèi)用。其中大部分治療費(fèi)用都是從親戚和朋友中借款籌備的。這不僅僅花光的家里的全部積蓄,并且債臺(tái)高筑。

        所以,本人特向貴單位申請(qǐng)大病醫(yī)療救助,懇請(qǐng)給予本人大病救助為謝!本人及全家對(duì)貴單位的幫忙將感激不盡!

        此致

      敬禮!

      xxx

      20xx年xx月xx日

      臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū)10

      尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)和老師:

        你們好。我是來(lái)自高一(2)班的學(xué)生xxx,由于家庭比較困難,所以想學(xué)校提出申請(qǐng)助學(xué)金。

        我家住在一個(gè)小村莊里,家里有4口人,家中的勞動(dòng)力只有父親和母親,可是他們一直有病在身。因?yàn)闆](méi)有文化,沒(méi)有本錢(qián),只好坐苦工和短工為生,十幾年來(lái)一直過(guò)著貧困的生活。

        在學(xué)習(xí)上,本人在校期間品行成績(jī)良好,遵紀(jì)守法,無(wú)違法違紀(jì)行為,誠(chéng)實(shí)守信,做事遵守承諾。在生活上,因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)困難,所以生活儉樸,勤儉節(jié)約。

        加入能夠獲得助學(xué)金,我將在今后的學(xué)習(xí)中投入更多的精力,來(lái)努力完成學(xué)業(yè),爭(zhēng)取優(yōu)秀畢業(yè),為班級(jí)和學(xué)校爭(zhēng)光。通過(guò)自己的'不斷努力和不斷汲取知識(shí)和方法為將來(lái)打好基礎(chǔ)。為今后的學(xué)業(yè)做準(zhǔn)備。

        特此申請(qǐng),望予批準(zhǔn)。

      此致

      敬禮!

        申請(qǐng)人:xxx

        20xx年xx月xx日

      臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū)11

        我叫姜xx,現(xiàn)年54歲,系南x(chóng)x鎮(zhèn)xx村九組人,身份證號(hào)碼:xxxx2,家庭共有1人,本人患有冠心病,今年五月份到貴陽(yáng)打工,工作期間突發(fā)疾病,經(jīng)送醫(yī)院檢查,又查出肝、肺部都有相關(guān)疾病,因本人年邁,身體差,沒(méi)有經(jīng)濟(jì)收入,又有疾病纏身,現(xiàn)已無(wú)力住院治療,只能回家臥床休息,生活特別困難。因此,為了緩解本家庭實(shí)際困難問(wèn)題,特向政府申請(qǐng),懇請(qǐng)給予經(jīng)濟(jì)困難臨時(shí)救助為盼!

        不勝感激!

        申請(qǐng)人:

        20xx年3月24日

      臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū)12

      尊敬的民政部門(mén):

        您們好!

        我是xx鄉(xiāng)xx村xx組村民xx,本人今年xx多歲,xx年丈夫不幸去世,留下一個(gè)9歲多的女兒和自己一起生活,但自己由于智障,生活無(wú)法自理,平時(shí)大多靠鄰居幫忙救濟(jì),現(xiàn)在女兒又在油岜小學(xué)上學(xué),無(wú)依無(wú)靠,十分困難。xxxx年,經(jīng)過(guò)民主評(píng)議,政府已經(jīng)把我家納入低保戶(hù),但是低保這點(diǎn)微薄的補(bǔ)助仍然顯得微不足道,對(duì)于我們這樣一個(gè)貧困的家庭來(lái)說(shuō),也還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。由于家中老木房已經(jīng)破爛不堪,又無(wú)勞力修繕,所以我們xxxx年被列為危房改造戶(hù),xxxx年政府請(qǐng)人給我們蓋了一層樓的平房,列為xxxx年的`危房改造戶(hù)。但是因?yàn)榻ǚ砍杀竞芨,只是建完了主體,門(mén)窗至今尚未完善。我希望上級(jí)民政部門(mén)能夠考慮實(shí)際情況,來(lái)到我家調(diào)查了解實(shí)情,如果屬實(shí),我殷切的期望上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)能夠給予我們一點(diǎn)幫助,能把我家的門(mén)窗裝好,讓我們的心不再寒冷,不再讓孩子受凍;如果有一點(diǎn)出入,那我們也不會(huì)氣餒,那就只有靠自己,靠父老鄉(xiāng)親和鄰居,盼望有一天能夠過(guò)上好日子。

      此致

      敬禮!

        申請(qǐng)人:xxx

        xx年xx月xx日

      臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū)13

      尊敬的市鄉(xiāng)人民政府:

        申請(qǐng)人xxx,女,漢族,xx年xx月xx日出生,現(xiàn)年60歲,身份證號(hào):xxxxx;農(nóng)民,F(xiàn)住xxxx。

        申請(qǐng)人xxx,漢族,xx年xx月xx日出生,身份證號(hào):xxxx,農(nóng)民。系丈夫:現(xiàn)住xxxxx。

        我xxx和丈夫一直在家務(wù)農(nóng),20xx年2月5日,我xx以腦出血xx住治療。期間花費(fèi)元。后來(lái)隨著病情發(fā)展,日我又被轉(zhuǎn)往鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院一附院住院治療,經(jīng)過(guò)儀器進(jìn)一步檢查被確診為(4mm×8mm)破裂導(dǎo)致的.出血,在鄭大一附院治療期間花費(fèi)元。期間的醫(yī)藥費(fèi)用全靠親朋好友轉(zhuǎn)借,高昂的費(fèi)用還不包括出院以后每月高達(dá)20xx元的后續(xù)用藥費(fèi)用。目前家里共舉債高達(dá)6萬(wàn)余元。家里日常生活靠親戚接濟(jì)度日,異常艱難。

        目前我家庭年收入不足20xx元,丈夫閆國(guó)俊左臂骨折,行動(dòng)受限,不能勞動(dòng)。兩個(gè)兒子初中畢業(yè)后沒(méi)有工作到處打工為生,生活極度陷入困境,在萬(wàn)般無(wú)奈的情況下特向張得鄉(xiāng)人民政府提出臨時(shí)救助申請(qǐng),懇望批準(zhǔn)為謝!

        特此申請(qǐng)

      此致

      敬禮!

        申請(qǐng)人:xxx

        20xx年xx月xx日

      臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū)14

        邦洞鎮(zhèn)政府及民政辦公室:

        我是天柱縣邦洞鎮(zhèn)山環(huán)村坪地傘組村民李紹東,家庭共4人,因于20xx年3月21日1時(shí)許碰電,房子全部被燒光,現(xiàn)一無(wú)所有,家庭生活非常困難,特向上級(jí)申請(qǐng)給予救助為謝。

        此致

      敬禮

        申請(qǐng)人:李紹東

        20xx年3月24日

      臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū)15

      縣民政局:

        我叫___,今年___歲,身份證號(hào)碼為_(kāi)________。我是______村民,我全家共有___口人,______患癌癥去世,是______戶(hù)。

        我于_________年患雙膝重度骨關(guān)節(jié)炎,無(wú)法行走,喪失了基本的勞動(dòng)本事和生活本事。多年來(lái)一向四處求醫(yī),靠藥物控制病情。今年以來(lái),先后到安陽(yáng)、邯鄲進(jìn)行治療,效果都不夢(mèng)想。家里的錢(qián)都花光了。實(shí)在沒(méi)辦法,只好向親戚朋友求助,在大家的幫忙下,住進(jìn)了解放軍總醫(yī)院,先后做了兩次大手術(shù),花去醫(yī)療費(fèi)十幾萬(wàn)。加上丈夫前幾年住院看病,欠下的'外債_________。對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō),這無(wú)疑是一個(gè)天文數(shù)字。

        我兩個(gè)兒子參軍,微薄的津貼孩子不舍得花,省下來(lái)給我看病。僅有的4畝地,因無(wú)本事耕種也給了別人,此外無(wú)任何收入。為此,特懇請(qǐng)民政部門(mén)給予救助。

        我保證上述情景完全真實(shí),無(wú)任何虛假,如情景不實(shí),自愿承擔(dān)全部職責(zé),如數(shù)退還已領(lǐng)取的救助金,并理解相關(guān)法律法規(guī)處罰。

        申請(qǐng)人:______

        ______年______月______日

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