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            個人工傷申請書

            時間:2024-11-08 10:37:11 申請書 我要投稿

            個人工傷申請書

              在市場經濟發展迅速的今天,申請書與我們的生活息息相關,在寫作上,申請書也具有一定的格式。但是你知道怎樣才能寫的好嗎?下面是小編整理的個人工傷申請書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

            個人工傷申請書

            個人工傷申請書1

              申請人:xxx,性別,男,出生年月:1970年9月16日,民族漢,籍貫xxx市,住址:湖北省xxx市長征路春風巷47號,身份證號碼: 42xxxxxx67018 ,是xxx市動物衛生監督所職工。 聯系電話136xxxx31.

              被申請人:xxx市動物衛生監督所,地址:xxx市xxx區虎頭山路5號。

              法定代表人:xxx,任黨總支書記、所長職務 聯系電話:3605147

              請求事項:

              請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷最新工傷申請書最新工傷申請書。

              事實與理由:

              申請人xxx是xxx市動物衛生監督所職工,于20xx年7月進入該單位,在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時間,在執法工作中遭到經營戶暴力,致使申請人xxx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側Ⅱ度燒傷,松節油附著,全身多處松節油附著,申請人受傷后,在xxx市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷!。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天,花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元,以上兩次治療合計花費醫藥費:19544.8元

              根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動部門對申請人受傷一(低保申請書)事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

              為此,特向xxx市勞動和社會保障局申請,請予以核實認定,深表感謝! 此致

              申請人xxx

            個人工傷申請書2

              申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。 聯系電話×××××。

              被申請人:××公司,地址:×××××××。

              法定代表人:××× 職務:

              請求事項: 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

              事實與理由:

              申請人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在 地點發生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫院治療,診斷為××,現已住院治療××個月,花費醫藥費××元。

              據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

            此致

              ××縣(市)勞動和社會保障局

              ××××年××月×× 日

            個人工傷申請書3

            xxx市人民法院:

              你院受理的'原告xxxx侵權一案,你院正在審理中,因被告xx對結論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的依據是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

              在此,被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。

              申請人:

              20xx年xx月xx日

            個人工傷申請書4

            xx 勞動能力鑒定委員會:

              本人是 xxx(用工單位)的員工, xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經治療并醫療終結后,現申請勞動能力鑒定,請給予辦理。

              此致

            敬禮!

              申請人(簽名):xxx

              年 月 日

            個人工傷申請書5

              申請人:

              法定代表人:

              地址:

              請求事項:請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑒定。

              事實與理由:

              王某某系申請人公司的職工,在生產崗位工作。XXXX年XX月XX日上班時間,王某某因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后,申請人積極為王某某進行治療。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托廣東XX司法鑒定所進行傷殘鑒定,鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發生前在相同的.受傷部位早已存在過舊傷,因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實,不應由申請人承擔其舊傷的責任。

              據據相關法律之規定,特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調查核實,依法作出公正合理的鑒定結果。

            此致

              市XX區勞動爭議仲裁委員會

              申請人:

              年月日

            個人工傷申請書6

              申 請 人:張萬柱 性別:男出生年月:1966年12月20日 工作單位:陳巴爾虎旗龍達礦業開發有限責任公司

              工作崗位:巖工 聯系電話:13848807370

              家庭地址:內蒙古額爾古納市礦區平安路135號

              事故發生經過:

              20xx年11月4日8點15分左右,1號井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后,沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣,這時頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。

              此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷:1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折,左內踝開放性骨折3、創傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫,血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院,經診斷:左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。

              根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實,并依法認定此次受傷為工傷。

              此致

              申請人:張萬柱

              20xx年2月7日

            個人工傷申請書7

              工傷傷殘鑒定申請書范文

              xx 勞動能力鑒定委員會:

              本人是 xxx(用工單位)的員工,身份證號碼: xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經治療并醫療終結后,現申請勞動能力鑒定,請給予辦理。

              申請人(簽名):xxx

              x 年 x 月 x 日

              單位意見:xxx

              相關閱讀:工傷鑒定材料

              以廣州市為例

              (一)、申請工傷勞動功能障礙程度等級鑒定須填報《廣州市勞動能力鑒定申請表》一式兩份,并同時報送以下材料: 1、《廣州市職工工傷認定申請表》及《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》原件及復印件;

              2、發生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其后所有門診病歷;

              3、首次及其后復查的各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;

              4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的,須提供受傷部位的彩色照片;

              (二)、申請勞動功能障礙程度復查鑒定須填報《廣州市勞動能力復查鑒定申請表》一式兩份,并同時報送以下材料:

              1、《廣州市職工工傷認定申請表》-《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》-《勞動能力鑒定結論書》原件及復印件;番禺、花都區,從化、增城市工傷職工申請勞動能力重新鑒定須提供原工傷認定書、工傷鑒定結論及工傷復查鑒定結論原件及復印件。

              2、申請勞動能力復查鑒定的報告和相關病歷等證明材料;

              3、發生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關住院資料及其后所有門診病歷;

              4、首次及其后復查各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;

              5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形,須提供受傷部位彩色照片。

              (三)、申請勞動功能障礙程度變化的復查須填報《廣州市勞動能力復查鑒定申請表》一式兩份,并同時報送以下材料:

              1、《廣州市職工工傷認定申請表》、《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》、《勞動能力鑒定結論書》原件及復印件;

              2、申請傷殘程度變化復查的報告和相關病歷等證明材料;

              3、發生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的.住院資料及其后所有門診病歷;

              4、首次及其后復查的各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;

              5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的,須提供受傷部位的彩色照片。

            個人工傷申請書8

              申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯系電話。 請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。 事實和理由: 申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費,請貴院安排鑒定事宜。 此致 申請人: 月日 篇四:

              xx勞動能力鑒定委員會: 本人是xxx(用工單位)的員工,xxxx。于x年xx月xx日因工負傷。經治療并醫療終結后,現申請勞動能力鑒定,請給予辦理。

              申請人(簽名):xxx

            個人工傷申請書9

              申請人:xx,性別x,x年xx月xx日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,身份證號碼:x。xx,x,xx年x月xx日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:xx。

              被申請人:xxxx

              被申請人法定代表人:x

              定代表人:xx

              職務:xx

              地址:xx

              電話:xx

              請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年9月26日的'死亡為因工死亡。事實與理由:事實與理由xx年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工,xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實,并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關證據材料

              1、工地施工員張某的,嚴某在確實正升公司工地務工,已經形成事實上勞動關系。

              2、交通事故認定書一份

              申請人:xx

              20xx年xx月xx日

            個人工傷申請書10

              個人工傷賠償申請書

              申請人:陳某韉,男/女,漢族,生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

              被申請人:xxxxxxx公司.

              法定代表人:xxxx

              委托代理人:有無都可

              請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷.

              事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx,造成申請人陳xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

              由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

              此致

              xxxxxx勞動和社會保障局

              申請人:xxx

              二oox年xx月xx日

              申請工傷賠償個人可以單獨去社保局申請嗎?

              是不能的,其中部分材料是需要單位蓋章的,比如工傷待遇審核表。沒有單位蓋章是申請不下來的。

              1、工傷賠償包括工傷保險基金支付的治療費、康復費、住院期間生活費、以及傷殘一次性傷殘補助金和相應等級的津貼。單位支付員工工傷期間的工資,以及傷殘的一次性就業補助金,一次性醫療補助金根據地方法規確定支付方。

              2、工傷待遇審核時在治療完畢或者勞動能力鑒定結果下達后,向社保遞交申請后下達的`。主要資料有:工傷待遇審核申請表、醫療終結或者勞動能力鑒定表、病例、出院小結、醫療發票及住院清單、工傷認定書和本人身份證復印件。

              3、受傷員工申請后在60日內下達待遇。

              4、依據《社會保險法》

              第三十八條因工傷發生的下列費用,按照國家規定從工傷保險基金中支付:

              (一)治療工傷的醫療費用和康復費用;

              (二)住院伙食補助費;

              (三)到統籌地區以外就醫的交通食宿費;

              (四)安裝配置傷殘輔助器具所需費用;

              (五)生活不能自理的,經勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費;

              (六)一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼;

              (七)終止或者解除勞動合同時,應當享受的一次性醫療補助金;

              (八)因工死亡的,其遺屬領取的喪葬補助金、供養親屬撫恤金和因工死亡補助金;

              (九)勞動能力鑒定費。

              第三十九條因工傷發生的下列費用,按照國家規定由用人單位支付:

              (一)治療工傷期間的工資福利;

              (二)五級、六級傷殘職工按月領取的傷殘津貼;

              (三)終止或者解除勞動合同時,應當享受的一次性傷殘就業補助金。

            個人工傷申請書11

            xx 勞動能力鑒定委員會:

              本人是 xxx(用工單位)的員工,身份證號碼: xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經治療并醫療終結后,現申請勞動能力鑒定,請給予辦理。

              申請人(簽名):xxx

              x 年 x 月 x 日

              單位意見:xxx

              單位蓋章:

            個人工傷申請書12

              申請人:張xx,xxxx師事務所律師

              地址:xxxxx廣場C區九層

              電話:0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx

              申請事項:

              作為吳某某故意傷害一案的辯護人,申請人對公訴方提出的,某某市公安局物證鑒定室法醫人檢(20xx)068號《法醫學活體檢驗鑒定書》有異議,特此申請重新鑒定 事實與理由:

              某某市公安局物證鑒定室法醫人檢(20xx)068號《法醫學活體檢驗鑒定書》"檢驗情況"表明,被檢人宗某某"左額面部至左頸項部(左耳廓前)見-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變,左下頜部及左頸項部較明顯,頸部活動受限"。其"檢驗意見"為根據《人體重傷鑒定標準》第十六條四款,評定重傷。

              《人體重傷鑒定標準》第十六條四款的規定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴重障礙。"

              申請人認為,(20xx)068號《法醫學活體檢驗鑒定書》認定的'只是被檢人"頸部活動受限";而"頸部活動受限"與重傷標準規定的"頸部活動嚴重障礙"是不能劃等號的,兩者程度的差距是明確的;同時也未表明被檢人"傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認為,本案被害人宗某某損傷既未達到"傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容"程度,也未達到"頸部活動嚴重障礙"程度,被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標準》關于重傷規定的構成要件,不構成重傷。

              同時,申請人認為,被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標準》第四十五條(二)"頭、手、會陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動功能的。"規定,構成輕傷。

              根據《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中,當事人和辯護人、訴訟代理人有權申請通知新的證人到庭,調取新的物證,申請重新鑒定或者勘驗。"規定,辯護人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。

              此致

            敬禮!

              某某市人民法院

              申請人:張律師

              20xx年6月20日

            個人工傷申請書13

            xxxx市人民法院:

              你院受理的原告xxxx侵權一案,你院正在審理中,因被告xx對鑒定結論有異議,依法對原告的 傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的'依據是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

              在此,被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。

              此致

            敬禮!

              申請人:

              年 月 日

            個人工傷申請書14

            勞動能力鑒定委員會:

              本人是 (用工單位)的員工,身份證號碼: 。于x 年 x 月x日因工負傷。經治療并醫療終結后,現申請勞動能力鑒定,請給予辦理。

              申請人(簽名):

              x 年 x 月 x 日

              單位意見:

            個人工傷申請書15

              申 請 人:李 男 漢族 生于19xx年X月XX日系X有限公司職工 現住X125號 身份證號: 電話:

              被申請人:X有限公司 住所地:工業集中區。 法定代表人: 系該公司總經理 聯系電話: 請求事項:

              請求依法認定申請人在20xx年X月XX日受傷為工傷。 事實與理由:

              20xx年XX月XX日,申請人到被申請人處上班。20xx年XX月XX日晚十一時許,申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往X醫院住院治療,期間住院天,花去醫療費用X元整。

              根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

            此致

              申請人:

              X年XX月XX日

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