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            勞動(dòng)仲裁申請書

            時(shí)間:2021-06-21 16:39:03 仲裁申請書 我要投稿

            【精華】勞動(dòng)仲裁申請書模板匯總八篇

              在眼下市場經(jīng)濟(jì)活躍的社會,我們都會用到申請書,請注意不同的對象有不同的申請書。什么樣的申請書才是合理的呢?以下是小編幫大家整理的勞動(dòng)仲裁申請書8篇,歡迎大家分享。

            【精華】勞動(dòng)仲裁申請書模板匯總八篇

            勞動(dòng)仲裁申請書 篇1

              申請人:____,女,漢族,出生年月日,住址被申請人:______公司地址:____

              法定代表人:____,電話:______

              申請事項(xiàng):

              一、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣。

              二、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)20000元

              三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計(jì)26000元(20xx年1月至今)

              事實(shí)與理由:

              申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作,現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理,雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今,被申請人從未給申請人交納過任何的保險(xiǎn),同時(shí)也未與申請人簽定書面的勞動(dòng)合同。

              申請人認(rèn)為,根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn),而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險(xiǎn),此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護(hù)申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險(xiǎn),但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時(shí),根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定,未簽定勞動(dòng)合同的,用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資。為維護(hù)申請人的合法利益,現(xiàn)申請勞動(dòng)爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

              此致

              ______勞動(dòng)爭議仲裁委員會

              申請人:________

            勞動(dòng)仲裁申請書 篇2

              勞動(dòng)爭議仲裁申請書

              申請人:徐強(qiáng),男,漢族,1966年7月18日生,原系烏魯木齊市華通豐田汽車服務(wù)有限公司,住址:新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市龍庭·林清園二單元301室, 電話:13809972614

              被申請人:烏魯木齊華通豐田汽車服務(wù)有限公司,地址:烏魯木齊市·新市區(qū) 銀川路39號 ,電話:0991-3668600。

              法定代表人:李建平,烏魯木齊市華通豐田汽車服務(wù)有限公司

              請求事項(xiàng):

              1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元,

              2、支付克扣申請人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請人出差墊付款5000元,

              3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2個(gè)月(每月工資5000元,工資報(bào)酬的百分之二十五)共4000元,

              4、被申請人承擔(dān)勞動(dòng)仲裁費(fèi)用。

              事實(shí)與理由:

              申請人于20xx年6月正式到被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務(wù)有限公司上班,擔(dān)任其副總經(jīng)理一職,當(dāng)時(shí)由于公司經(jīng)營不規(guī)范,沒有簽訂勞動(dòng)合同,申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策,在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動(dòng)使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。

              今年又為公司完成春運(yùn),由于公司新車上牌耽誤等原因,導(dǎo)致沒有按預(yù)約的時(shí)間到達(dá),預(yù)定任務(wù)為100萬元,實(shí)際回收70萬元,除去費(fèi)用,不算來回載客贏利,每臺車的凈利仍能達(dá)到10萬元,對于這樣的利潤對于被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務(wù)有限公司來說,還是史無前例的,但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補(bǔ)助、應(yīng)報(bào)銷的業(yè)務(wù)款項(xiàng)不予發(fā)放。

              基于以上事實(shí),根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》等的相關(guān)規(guī)定,訴訟貴處,請求依法裁決,支持申請人的請求。

              此致

              烏魯木齊市新市區(qū)勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委

              申請人: 徐強(qiáng)

              20xx年10月21號

            勞動(dòng)仲裁申請書 篇3

              申請人:_________,身份證號:__________,住住址:____________,通訊方式:____________,代理人:_________,電話:_____________。

              被申請人:_______________有限公司

              法定代表人:________,職務(wù):________,住所地:____________,通訊方式:_________。

              申請事項(xiàng)

              1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)賠償金,合計(jì)人民幣元。

              2、請求裁決被申請人支付因未簽訂書面勞動(dòng)合同的雙倍工資差額合計(jì)人民幣元。

              3、請求裁決被申請人支付X年X月X日至X年X月X日的加班費(fèi)合計(jì)人民幣元。

              事實(shí)與理由:

              X年X月X日申請人應(yīng)聘到________有限公司,職位為_____,月基本工資為_______元,入職后被申請人以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂,也沒有為申請人購買職工基本社保。X年X月X日被申請人以申請人不能勝任工作崗位為由,在未經(jīng)培訓(xùn)也未經(jīng)調(diào)崗的情況下直接通知申請人被辭退了,并要求次日不用來上班了。

              1、依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定,用人單位不與勞動(dòng)者簽訂書面合同,自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申請人依法應(yīng)當(dāng)獲得________元的雙倍工資差額賠償。

              2、依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第四十六條、第四十七條和第四十八條的規(guī)定,被申請人違法解除申請人與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系,應(yīng)當(dāng)支付經(jīng)濟(jì)賠償金________元。

              3、自X年X月X日至X年X月X日,申請人一直每周工作6天,每天工作達(dá)10小時(shí),被申請人均未支付加班費(fèi),實(shí)際延長加班時(shí)長合計(jì)________小時(shí),休息日加班合計(jì)________天,因此應(yīng)支付加班費(fèi)合計(jì)________元。

              為了維護(hù)法律的尊嚴(yán),保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益,懇請仲裁委員會依法支持申請人的主張。

              此致

              __________勞動(dòng)仲裁委員會

              申請人:_____________

              _________年________月________日

            勞動(dòng)仲裁申請書 篇4

              申訴人:

              身份證號碼:

              現(xiàn)住:

              聯(lián)系電話:

              被申請人:

              負(fù)責(zé)人:

              地址:

              聯(lián)系電話:

              仲裁請求

              (1)請求依法裁決被申請人支付拖欠的工資人民幣元。

              (2)請求依法裁決被申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣元。

              事實(shí)與理由:

              申請人于X年X月X日進(jìn)入被申請人單位工作,擔(dān)任X崗位,月工資為X元,雙方簽訂了勞動(dòng)合同期限為X年X月X日到X年X月X日。但入職后被申請人一直未給申請人繳納社保,X年X月X日因?yàn)樯暾埲瞬荒芙邮鼙簧暾埲嗽俅瓮涎又Ц豆べY而以此為由提出解除勞動(dòng)關(guān)系。申請人認(rèn)為,被申請人拖欠支付工資、沒有為申請人購買社會保險(xiǎn)等行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯申請人的合法權(quán)益,現(xiàn)申請人特依據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定向貴委申請勞動(dòng)仲裁,請求貴委依法支持申請人的全部仲裁請求。

              此致

              ××市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會

              申請人:__________

              _________年______月______日

              附:1、《勞動(dòng)爭議仲裁申請書》副本2份

              2、《證據(jù)清單》一份

            勞動(dòng)仲裁申請書 篇5

              請求事項(xiàng):

              1、 要求被申請人為申請人出具解除勞動(dòng)合同證明書;

              2、 要求被申請人一次性支付申請人20xx年7月18日、7月19日和20xx年8月6日至8月20日包括400元手機(jī)補(bǔ)貼在內(nèi)工資9365.58元及25%額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2341.40元;

              3、 要求被申請人一次性支付申請人20xx年7月17日至20xx年8月20日期間加班工資6099.32元及25%額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金1524.83元;

              4、 要求被申請人一次性支付申請人超過一個(gè)月未簽訂書面勞動(dòng)合同按雙倍工資標(biāo)準(zhǔn)另外支付20xx年8月17日-8月20日計(jì)4個(gè)工作日的工資2758.64元;

              5、 要求被申請人一次性支付解除勞動(dòng)合同半個(gè)月工資標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4983元及50%額外經(jīng)濟(jì)賠償金2491.5元;

              6、 要求被申請人按照申請人工資標(biāo)準(zhǔn)為其繳納20xx年7月17日至20xx年8月20日的各項(xiàng)社會保險(xiǎn);

              以上共計(jì)人民幣29564.27元。

              事實(shí)與理由:

              申請人【】女士于20xx年7月17日進(jìn)入被申請人公司,任國際貿(mào)易部經(jīng)理職位。雙方口頭約定,勞動(dòng)合同期限為1年,月工資15,000元,手機(jī)通訊補(bǔ)貼為500元/月。由于被申請人未依法為申請人繳納社會保險(xiǎn)費(fèi),未依法支付加班費(fèi)等,20xx年8月20日,申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系,并根據(jù)公司要求辦理了交接公司文件、電子文檔等相關(guān)手續(xù)離開公司。截至今日,被申請人除支付申請人20xx年7月28日至20xx年8月5日工資4,500元、100元手機(jī)通訊補(bǔ)貼[d3] 外,尚未支付其在公司工作期間(20xx年7月18日、7月19日和20xx年8月6日至8月20日)的工資報(bào)酬及手機(jī)補(bǔ)貼,并且公司一直未依法與【】女士簽訂書面勞動(dòng)合同、未依法為其繳納社會保險(xiǎn)、未依法支付加班費(fèi)、未支付解除合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

              根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,申請人提出請求理由如下:

              1、被申請人應(yīng)當(dāng)為申請人出具解除勞動(dòng)合同證明書。申請人已經(jīng)按公司要求辦理工作交接,雙方已經(jīng)解除勞動(dòng)合同。根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第五十條規(guī)定,“用人單位應(yīng)當(dāng)在解除或者終止勞動(dòng)合同時(shí)出具解除或者終止勞動(dòng)合同的證明”,所以被申請人應(yīng)當(dāng)為申請人出具解除勞動(dòng)合同證明書。

              2、申請人于20xx年7月17日到崗開始工作,月工資為15,000元,按照被申請人公司規(guī)定每月5日支付上月工資,20xx年8月5日,被申請人支付了申請人20xx年7月28日至8月5日的工資4500元,但截至今日,被申請人一直拖欠20xx年7月18日、7月19日和20xx年8月6日至8月20日工資。

              根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》的規(guī)定,公司應(yīng)當(dāng)“及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”,“用人單位克扣或者無故拖欠勞動(dòng)者工資的,以及拒不支付勞動(dòng)者延長工作時(shí)間工資報(bào)酬的,除在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)全額支付勞動(dòng)者工資報(bào)酬外,還需加發(fā)相當(dāng)于工資報(bào)酬百分之二十五的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金”。

              按照雙方約定月工資15,000元,每月21.75個(gè)工作日為標(biāo)準(zhǔn),申請人日工資為689.66元,20xx年7月18日、7月19日和20xx年8月6日至8月20日共計(jì)13個(gè)工作日工資合計(jì)8965.58元,另外,根據(jù)雙方的約定,被申請人應(yīng)當(dāng)每月支付申請人手機(jī)通訊補(bǔ)貼500元,但截止今日,被申請人仍然拖欠申請人手機(jī)費(fèi)通訊補(bǔ)貼400元。所以,申請人要求被申請人一次性支付拖欠的工資包括通訊補(bǔ)貼在內(nèi)總額為9365.58元及25%額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2241.40元。

              3、累計(jì)平時(shí)加班為36.5小時(shí),休息日加班為一天。根據(jù)《勞動(dòng)法》第四十四條的規(guī)定,用人單位安排勞動(dòng)者延長工作時(shí)間的,支付不低于工資的百分之一百五十的工資報(bào)酬;休息日安排勞動(dòng)者工作又不能安排補(bǔ)休的,支付不低于工資的百分之二百的工資報(bào)酬。根據(jù)《違反和解除勞動(dòng)合同的'經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》的規(guī)定,“用人單位克扣或者無故拖欠勞動(dòng)者工資的,以及拒不支付勞動(dòng)者延長工作時(shí)間工資報(bào)酬的,除在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)全額支付勞動(dòng)者工資報(bào)酬外,還需加發(fā)相當(dāng)于工資報(bào)酬百分之二十五的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金”。

              根據(jù)申請人為每天8小時(shí)工作制,每月21.75個(gè)工作日,月工資15,000元,則申請人的小時(shí)工資為86.21元,所以被申請人應(yīng)支付申請人加班費(fèi)為6099.32元及25%額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金1524.83元。

              4、申請人20xx年7月17日到崗,被申請人應(yīng)該在20xx年8月16日前與申請人簽訂書面勞動(dòng)合同,但是截止20xx年8月20日,雙方解除勞動(dòng)關(guān)系之日,被申請人也沒有向申請人提出及簽訂任何書面勞動(dòng)合同。

              根據(jù)《勞動(dòng)合同法》及《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》的相關(guān)規(guī)定,所以申請人要求被申請人一次性支付超過一個(gè)月未簽訂勞動(dòng)合同按雙倍工資標(biāo)準(zhǔn)另外支付20xx年8月17日至8月20日(計(jì)4個(gè)工作日)工資2758.64元。

              5、根據(jù)法律法規(guī),被申請人應(yīng)當(dāng)依法為申請人繳納社會保險(xiǎn),但是被申請人沒有依法為申請人繳納各項(xiàng)社會保險(xiǎn),所以申請人提出解除勞動(dòng)合同。根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條、第四十七條及《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第十條的規(guī)定,申請人要求被申請人一次性支付解除勞動(dòng)合同按北京市平均工資三倍計(jì)算的半個(gè)月工資標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4983元及50%額外經(jīng)濟(jì)賠償金2491.5元。

              6、根據(jù)《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》等法律法規(guī)規(guī)定,公司應(yīng)該依法為員工繳納社會保險(xiǎn),任何單位不得少繳、不繳、拒繳。所以,申請人要求被申請人按照申請人工資標(biāo)準(zhǔn)為其繳納20xx年7月17日至20xx年8月20日的各項(xiàng)社會保險(xiǎn)。

              此致

              北京市朝陽區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會

              申 請 人:

              委托代理人:

              年 月 日

            勞動(dòng)仲裁申請書 篇6

              申請人:xxx,男,漢族,身份證號:,住市區(qū)(縣)路號,聯(lián)系電話:。(如果委托了律師,不要寫申請人自己的電話)

              被申請人:xxxxxxxxxxx,住所地:市區(qū)(縣)路號,聯(lián)系電話:。

              法定代表人:xxx(,職務(wù):xxx)。

              仲裁請求:

              一、請求確認(rèn)申請人與被申請人自年月 日起建立勞動(dòng)關(guān)系,至年 月日止;

              二、請求裁令被申請人支付申請人年月日至年月日的正常工作時(shí)間工資/工作日延長工作時(shí)間工資/休息日加班費(fèi)/法定節(jié)假日加班費(fèi)元,及拖欠工資25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金元;

              三、請求裁令被申請人支付申請人年月日至年月日的高溫津貼元;

              四、請求裁令被申請人支付申請人自年月日起至年月日,因未簽訂勞動(dòng)合同所應(yīng)支付的二倍工資差額,共計(jì)元;

              五、請求裁令被申請人支付申請人年月日至年月日的xxxx 元;

              六、請求裁令被申請人返還申請人(工作服)押金元/畢業(yè)證/學(xué)位證;

              七、請求裁令被申請人支付申請人因被申請人未購買社保、未及時(shí)足額發(fā)放勞動(dòng)報(bào)酬而解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金元;

              八、請求裁令被申請人出具解除/終止勞動(dòng)合同的證明,并在十五日內(nèi)為申請人辦理檔案和社會保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。

              上述第項(xiàng)至第項(xiàng)申請請求金額共計(jì)元。

              事實(shí)與理由:

              (事實(shí)與理由部分,應(yīng)當(dāng)緊扣仲裁請求簡要說明勞動(dòng)合同(或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的建立、履行、變更、解除等情況)

              “申請人于年月日與被申請人簽訂勞動(dòng)合同”或“申請人于年月日起在被申請人處工作,任一職,但至今被申請人未與申請人簽訂勞動(dòng)合同”……(勞動(dòng)合同或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的建立)

              申請人在被申請人處工作期間,被申請人要求法定節(jié)假日照常上班,但被申請人未依據(jù)法律規(guī)定額外支付3倍工資…….在申請人工作過程中,被申請人未依據(jù)國家法律規(guī)定支付高溫津貼……(勞動(dòng)合同的履行)

              年月日,公司人事部未與申請人協(xié)商,擅自將申請人崗位從廣州調(diào)至北京……(勞動(dòng)合同的變更)

              “年月日,公司人事部在申請人工作未有任何過錯(cuò)的情況下,違法解除與申請人的勞動(dòng)合同……”或“年月日,申請人因被申請人未依法為申請人購買社會保險(xiǎn)依法提前n天向被申請人提出辭職”或“年月日,申請人因被申請人未依法為申請人購買社會保險(xiǎn)、未依法及時(shí)足額發(fā)放勞動(dòng)報(bào)酬、加班工資等原因委托律師向被申請人發(fā)函解除了勞動(dòng)關(guān)系”。(勞動(dòng)合同的解除)

              綜上所述,被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵害申請人的合法權(quán)益,為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益,申請人依據(jù)《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》等法律法規(guī)之規(guī)定,特向貴委申請勞動(dòng)仲裁,請求貴委依法裁決!

              此致

              市區(qū)(縣)勞動(dòng)(人事)爭議仲裁委員會

              申請人:

              年 月 日

            勞動(dòng)仲裁申請書 篇7

            市勞動(dòng)監(jiān)察支隊(duì):

              我與經(jīng)雙方協(xié)商調(diào)解, 公司已經(jīng)全額付清所拖欠的農(nóng)民工工資,雙方就勞動(dòng)爭議已達(dá)成調(diào)解協(xié)議。現(xiàn)本人向貴支隊(duì)提出撤訴申請,請貴支隊(duì)依法予以準(zhǔn)許。

              申請人:

              20xx年 1 月 20 日

            勞動(dòng)仲裁申請書 篇8

              申請人:XXX,男,漢族,30歲,身份證號碼xxxxxxx,xxxx縣人,現(xiàn)住四川省成都市一環(huán)路南二段16號中國科學(xué)院成都分院7棟4單元601號,聯(lián)系方式13438063077。

              被申請人:四川金星壓縮機(jī)制造有限公司,工商注冊號xxxxxxx,住址四川省成都市金牛區(qū)金富路166號,聯(lián)系方式:xxxxxxxxxxxx

              法定代表人:吳軍,四川金星壓縮機(jī)制造有限公司董事長。

              申請事項(xiàng)

              1。請求依法裁定被申請人陳述真實(shí)的辭退申請人的原因;

              2。請求依法裁定被申請人向申請人支付賠償金三千元。

              事實(shí)及理由

              申請人于20xx年5月21日參加了成都市人才市場在世紀(jì)城新會展中心舉行的人才招聘會。在會場,申請人遇見被申請人正在招聘法務(wù)專員,通過與其招聘廣告對比和招聘人員交流發(fā)現(xiàn)自己的專業(yè)和經(jīng)歷與公司要求相符,便投遞了一份簡歷。此后,申請人在20xx年5月23日接到被申請人人力資源部員工的面試通知后,參加了20xx年5月24日舉行的面試,并且于20xx年6月1日在接到被申請人人力資源部員工的通知后與被申請人的法定代表人吳軍等面談,當(dāng)時(shí)申請人接到人力資源部員工的用工通知。

              20xx年6月8日,申請人按照被申請人的安排攜帶體檢證明去被申請人處報(bào)道,并填寫了入職資料。20xx年6月13日,申請人在沒有參與被申請人所招聘崗位(法務(wù)專員)的具體工作的情況下,被人力資源部的分管領(lǐng)導(dǎo)和部門領(lǐng)導(dǎo)找去談話要求終止試用勞動(dòng)關(guān)系,當(dāng)時(shí)申請人向人力資源部領(lǐng)導(dǎo)闡明了申請人的觀點(diǎn),但是他們?nèi)匀灰蠼K止試用勞動(dòng)關(guān)系,并給我出具了相關(guān)文件,解除了申請人與被申請人的試用勞動(dòng)關(guān)系。

              被申請人的上述行為已經(jīng)違反了《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十九條之規(guī)定,侵犯了申請人的合法勞動(dòng)權(quán)益,因此,申請人根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第二十一條之規(guī)定向貴委申請勞動(dòng)仲裁,懇請貴委根據(jù)事實(shí)和法律依法裁決支持上述請求,以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

              此呈

              四川省成都市勞動(dòng)仲裁委員會

              申請人:XXX

              二OXX年七月七日

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