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醫(yī)療糾紛仲裁調(diào)解協(xié)議書范文
醫(yī)療糾紛仲裁調(diào)解協(xié)議書怎么寫?下面是小編給大家分享的醫(yī)療糾紛仲裁調(diào)解協(xié)議書范文，供大家閱讀參考。
醫(yī)療糾紛仲裁調(diào)解協(xié)議書范文1
甲方：×××醫(yī)院乙方：××××(患者或其家屬)
鑒于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條補(bǔ)償項目及計算方法;
甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項：
醫(yī)療費(fèi)：
交通費(fèi)：
住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：
殘疾賠償金：
死亡賠償金：
后續(xù)治療費(fèi)：
殘疾輔助器具費(fèi)：
精神損害賠償金：
其他：
第二條甲方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第一條規(guī)定的款項;
第三條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù);
第四條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。
甲方：乙方：
年月日年月日
醫(yī)療糾紛仲裁調(diào)解協(xié)議書范文2
甲方： 醫(yī)院
乙方(患者或患者近親屬)：
患者基本情況：
姓名： 性別： 年齡： 住址： 住院號：
經(jīng)過調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方：
三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利。
四、違約責(zé)任：本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金 元。
五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：
乙方：
年 月 日
醫(yī)療糾紛仲裁調(diào)解協(xié)議書范文3
甲方： ——
地址： —— 聯(lián)系電話：——
乙方： 性別： 年齡： 身份證號碼：
住址： 聯(lián)系電話：
與患者關(guān)系： 郵政編碼
□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬：
甲乙雙方就患者 (身份證號碼： )于 -年-月-日因診斷 ——在甲方門診發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成本人醫(yī)療傷害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。
一、
二、甲方同意一次性補(bǔ)償乙方人民幣—— 元，并全免乙方在我院——年-月-日至-年-月-日之間行相應(yīng)處理的費(fèi)用人民幣——元醫(yī)療費(fèi)用。
三、甲方在調(diào)解書生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補(bǔ)償費(fèi)用，乙方收到甲方給付補(bǔ)償費(fèi)后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。
四、乙方承諾本協(xié)議生效后，自收到甲方所給付的——元人民幣補(bǔ)償款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。
五、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付上訴賠款的十倍 人民幣的違約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的——元 人民幣的補(bǔ)償費(fèi)外，還應(yīng)向甲方支付 該費(fèi)用的十倍人民幣的違約金。
六、本協(xié)議一式貳份，甲、乙雙方各持一份，貳份協(xié)議書具有同等法律效力。
七、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字(蓋章)起生效。
甲方：(蓋章) 乙方：(簽字)(患者本人)
年 月 日 年 月 日
見證人：(簽字)
年 月 日
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