理性認(rèn)識鄰近節(jié)段退變慎重開展頸椎混合術(shù)式論文
自20世紀(jì)50年代Smith和Robinson報道頸椎前路減壓融合術(shù)(anterior cervical decompressionand fusion．ACDF)以來，ACDF逐漸成為頸椎退變性疾病的主要手術(shù)方式之一。但近年來，頸椎前路融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變問題備受國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。在此背景下，以頸椎人工椎間盤置換術(shù)(cervicalartificial disc reDlacement。CADR)為代表的頸椎非融合技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，并取得了良好的短期臨床治療效果 對于多節(jié)段頸椎退變性疾病．有學(xué)者提出采用CADR與ACDF進(jìn)行聯(lián)合治療，即Hybrid術(shù)式。
自臨床應(yīng)用Hybrid術(shù)式治療多節(jié)段頸椎退變性疾病以來一直存在較大的爭議。理論上，采用CADR與ACDF聯(lián)合的術(shù)式可以最大限度保留或恢復(fù)頸椎的活動度、降低手術(shù)區(qū)域鄰近節(jié)段的應(yīng)力分布，提高臨床治療效果。上述部分理論優(yōu)勢也得到了相關(guān)生物力學(xué)研究結(jié)果的支持ll-4]。然而僅通過生物力學(xué)研究結(jié)果來評估Hybrid術(shù)式欠妥當(dāng)。目前數(shù)量有限的臨床研究雖然獲得了相對良好的短期臨床隨訪結(jié)果，但與傳統(tǒng)的ACDF相比并未獲得顯著性優(yōu)勢；而且其遠(yuǎn)期療效目前暫不明確，遠(yuǎn)期假體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況依然令人擔(dān)憂。
另外，需要指出的是，現(xiàn)有的頸椎人工椎間盤假體均建議應(yīng)用于上下鄰近節(jié)段具有良好運(yùn)動功能狀態(tài)的手術(shù)節(jié)段，故將目前的人工椎間盤應(yīng)用于融合部位的鄰近節(jié)段并不符合其最初的設(shè)計理念及應(yīng)用指征。生物力學(xué)研究也證實這種“非常規(guī)”的'使用方法會導(dǎo)致應(yīng)用于融合部位相鄰節(jié)段的人工椎問盤假體屈伸活動度降低。近期陸續(xù)有報道Hybrid術(shù)后CADR節(jié)段異位骨化、再次翻修，甚至假體移位等情況，也可能與此存在一定的相關(guān)性。考慮到以上相關(guān)理論研究及臨床隨訪結(jié)果，筆者認(rèn)為Hybrid術(shù)式的出現(xiàn)雖然為多節(jié)段頸椎退變性疾病的臨床治療提供了新選擇，但現(xiàn)階段對于該項技術(shù)的使用應(yīng)保持謹(jǐn)慎，不可盲目開展。
對于ACDF術(shù)后鄰近節(jié)段退變發(fā)生的預(yù)防，我們需要在理性認(rèn)識ACDF術(shù)后鄰近節(jié)段退變發(fā)生原因的基礎(chǔ)上采取力所能及的措施。理論上，ACDF犧牲了病變節(jié)段原有活動度、改變了鄰近節(jié)段的應(yīng)力分布．可能潛在加速鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。但將ACDF術(shù)后鄰近節(jié)段退變發(fā)生原因完全歸咎于上述生物力學(xué)因素卻有失偏頗。而且也有研究提示，ACDF術(shù)后鄰近節(jié)段退變在一定程度上與椎間節(jié)段退變的自然進(jìn)程密不可分。近年來，基于對相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果的總結(jié)，結(jié)合我們的臨床實際操作經(jīng)驗，我們發(fā)現(xiàn)ACDF術(shù)中頸椎整體生理曲度及手術(shù)節(jié)段矢向排列恢復(fù)不良、鋼板及螺釘位置不佳、鄰近節(jié)段軟組織過分損傷等操作性因素對鄰近節(jié)段退變的發(fā)生具有不容忽視的影響。
因此，進(jìn)一步重視頸椎前路融合手術(shù)操作細(xì)節(jié)，努力恢復(fù)椎間高度、重建頸椎整體生理曲度、避免鋼板及螺釘侵犯鄰近椎間隙、盡量減少醫(yī)源性損傷可能是現(xiàn)階段降低或避免鄰近節(jié)段退變發(fā)生行之有效的辦法。
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