結局管理及中醫(yī)研究中的應用論文
1建立一個自動化系統(tǒng)
將醫(yī)療人員的活動與患者的行為聯(lián)系起來，利用計算機技術建立一個自動化系統(tǒng)，是結局管理的重要組成部分。該系統(tǒng)以決策支持為基礎，多渠道、多時點地收集信息，通過若干數(shù)據(jù)庫和邏輯路徑的智能聯(lián)合，開展數(shù)據(jù)的收集、錄入、分析和提取，允許多用戶同時共享信息，以加強臨床和管理的決策過程。具體來講，數(shù)據(jù)采集的成本必須降至最低，數(shù)據(jù)分析所使用的復雜邏輯編程工具必須強大而靈活，各種報告和決策支持工具應該快速開發(fā)和部署。
2持續(xù)不斷地改進結局質(zhì)量
結局管理將患者、醫(yī)生和自動化系統(tǒng)在信息循環(huán)中相鏈接，以醫(yī)療過程為導向，及時報告關鍵風險因素和患者病情的變化情況。通過生成的事實和見解，結局管理最終幫助人們做出更合理的決策，以達到持續(xù)質(zhì)量改進(continuousqualityimprove-ment)［9］。要注意的是，由于結局管理只是以接受醫(yī)療服務的患者為基礎，并不包含未經(jīng)治療的自然病程所帶來的信息，因此關于治療措施有效性和其他方面的結論要謹慎得出。總之，結局管理是一個質(zhì)量不斷改善提高的動態(tài)過程，是一個連續(xù)不斷的反饋系統(tǒng)，而不僅僅是孤立的研究或管理項目［3］。
3結局管理在中醫(yī)藥領域應用的設想
改善患者生存質(zhì)量，實現(xiàn)患者利益最大化，是結局管理的最初由來，也是結局管理的最終目的。參考現(xiàn)有研究成果，將結局管理作為對中醫(yī)治療過程中所產(chǎn)生的結局進行管理的工具，我們認為可以從以下幾方面予以考慮。
3.1結局管理模型的描繪與實現(xiàn)
可以綜合參考Perkins［5］與Hodegs［10］提出的結局管理模型和結局管理系統(tǒng)模型，嘗試設計中醫(yī)藥領域的結局管理模型。根據(jù)結局管理的最終目的，“患者的最終結局”是核心內(nèi)容，至少要在初始治療時和治療結束時兩次評估患者的健康結局。整個結局管理模型實質(zhì)上是醫(yī)療服務的設計與活動，包括患者的特征與需求，患者與醫(yī)生的互動，服務質(zhì)量與成本效益的評估，基于數(shù)據(jù)分析結果而做到連續(xù)不斷的質(zhì)量改進。
3.2結局管理基本要素的具體化
3.2.1結局評估的內(nèi)容與方法確定收集數(shù)據(jù)的時間間隔，如患者初次治療時、第3次治療時和第5次治療時，以后依據(jù)患者病情不定期收集數(shù)據(jù)，每次收集數(shù)據(jù)時間限定在5分鐘之內(nèi)，這樣可以有效地減輕醫(yī)生和患者的負擔，最大限度地降低收集數(shù)據(jù)的成本。患者初次治療時，包括人口學資料、既往治療史、治療目的、治療優(yōu)勢、退出風險、復發(fā)風險、病情嚴重程度等，都要進行評估。患者治療期間，使用相關量表評估患者的健康狀態(tài)、病情進展、所接受的醫(yī)療服務及治療滿意度。患者報告的癥狀和生存質(zhì)量改善是評估內(nèi)容的重點，同時醫(yī)生也可以使用簡單的問卷對患者的健康狀態(tài)、病情進展、預后進行評估，以加強預測。
3.2.2數(shù)據(jù)的提煉加工方法有關治療措施的標準、指南以及必須遵守的規(guī)則，雖然被許多醫(yī)生當作“參考書”，但臨床應用時仍然存在爭議。因此，在臨床實踐中醫(yī)生往往將遇到的情況全部描述出來，這就導致了醫(yī)療記錄是模糊的、不確定的。以這些臨床描述和觀察為基礎，從中提煉出所謂可靠的數(shù)據(jù)，再轉入到計算機數(shù)據(jù)庫，可能是結局管理系統(tǒng)面臨的最大的技術障礙。
3.2.3強大的數(shù)據(jù)知識庫知識庫的建立在結局管理中是非常必要的，包括傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫領域和用于決策的人工智能領域。例如，Brown［6］介紹的一家名為PBH的行為健康管理公司的結局管理系統(tǒng)，就有一個超過15000例樣本的數(shù)據(jù)知識庫，為病情變化軌跡的建模提供依據(jù);還有一個未經(jīng)任何心理治療的正常志愿者數(shù)據(jù)知識庫，用于評估正常狀態(tài)和臨床嚴重程度之間的截點，通過追蹤每個患者相對于正常人的病情改善程度，幫助醫(yī)生決定患者是否需要繼續(xù)接受治療。
3.2.4性能指標和決策支持工具性能指標和決策支持工具是結局管理的關鍵要素。性能指標是從一個階段到下一階段結局測量的變化情況。除非我們知道這種變化的合理預期水平，否則結局就無法解釋。PBH的結局管理系統(tǒng)推薦使用病例組合模型(case-mixmodel)，即使用最初數(shù)據(jù)預測治療結束時患者性能指標的`變化［6］。患者最初幾次治療后的病情變化軌跡，可以幫助判斷患者治療初期的反應以及是否有必要調(diào)整治療方案。PBH的結局管理系統(tǒng)還通過病例組合模型回歸方程對最終治療結局的預測，幫助及早發(fā)現(xiàn)有脫落風險的患者，使他們避免提前終止治療［6］。Toche-Manley［7］介紹的PolarisCD結局管理系統(tǒng)將患者按照脫落風險的低危、中危、高危進行分類，通過分析脫落病例特征與PolarisCD初始評估內(nèi)容的相關性，提示患者的脫落風險水平，使醫(yī)生意識到有必要對高脫落風險病例進行激勵訪談(motivationalinterviewing)。PolarisCD系統(tǒng)還做到了問題—治療匹配，具體來講，就是“什么樣的患者”可能對“什么樣的治療”有效，這種治療能夠達到“什么樣的目標”，以此決定患者是否需要增加個性化治療［7］。有效的決策支持工具可以幫助改善結局和更有效地進行資源分配。可能提前終止治療的患者，也是最可能在進一步治療中有較大獲益的患者;初期治療效果不明顯卻有可能在后續(xù)治療中病情有較大改善的患者，應該獲得更好的治療條件和更嚴格的治療措施，甚或有必要進行特殊的治療監(jiān)測;病情顯著改善、進一步治療不太可能獲得更明顯效果的患者，就要權衡是否有必要繼續(xù)治療。決策支持工具就是潛在地將資源提供給那些最需要幫助的患者和最有可能獲得收益的患者。
3.2.5性能反饋與報告生成性能反饋主要是指將以結局為基礎的信息提供給決策者，能夠基于某些臨床變量追蹤和識別高危患者，以更好地計劃和監(jiān)測治療。PBH的結局管理系統(tǒng)按報告生成的時間，可以分為日報告、周報告和月報告［6］。日報告與周報告類似，對最近的患者評估數(shù)據(jù)和醫(yī)生評估數(shù)據(jù)進行掃描，分析風險指標，預測病情變化軌跡，生成高危患者個性化的臨床報告。月報告有兩套，一個是針對已結束治療的患者結局的總報告，另一個是針對治療中的患者結局變化指數(shù)的報告。PolarisCD結局管理系統(tǒng)按報告特點分為臨床報告、運行報告和程序?qū)哟慰倛蟾妫?］。臨床報告對治療方案和監(jiān)測提供詳細的信息，在患者每次完成評估后就立即生成;運行報告顯示在過去1周、4周或1年內(nèi)完成實時評估的患者百分比;程序?qū)哟慰倛蟾娓爬嘶颊叩娜丝趯W特征、治療目標、初始時病情嚴重程度、治療過程、治療措施變化的原因、治療優(yōu)勢，還包括治療滿意度、隨病情嚴重程度變化的臨床結局等信息。結局管理系統(tǒng)生成的報告會及時反饋給決策者，以便他們不斷地調(diào)整治療方案。與那些不根據(jù)反饋而治療的患者相比，前者病情改善程度要高于后者，這也暗示結局管理在醫(yī)療服務領域是一項有前途的項目。本文來自于《中醫(yī)》雜志。中醫(yī)雜志簡介詳見
4小結
綜上所述，結局管理是一個動態(tài)的綜合過程，是多種方法的聯(lián)合應用以監(jiān)測和改善患者生存質(zhì)量。結局管理能夠使醫(yī)生更快捷準確地評估患者的健康狀態(tài)，幫助制定治療方案、掌握病情進展、證實健康結局;結局管理能夠使醫(yī)患雙方更為滿意，在做出醫(yī)療決策時，個人與社會的價值會更合理地加以權衡，促進醫(yī)療資源的合理配置。當然結局管理的開發(fā)和執(zhí)行在現(xiàn)實中也存在一定的挑戰(zhàn)。首先，結局管理跨越了諸多活動，并不是一個工具或一種方法能夠完成的，這就在方法學方面帶來了諸多難題;其次，結局管理不但要求患者具有良好的依從性，而且醫(yī)生也要認真實施和配合，所以在執(zhí)行力度方面也存在一定的難度。因此，結局管理要依賴于多學科人員的緊密合作，還要對包括患者和醫(yī)生在內(nèi)的所有涉及到的人員進行培訓和引導，才能保證結局管理的順利實施。雖然結局管理涉及到的方法學還有待完善和驗證，但使用結局管理來監(jiān)測治療過程越來越多地得到醫(yī)生、患者、醫(yī)療保險機構和政府部門的支持和鼓勵。結局管理的最大特點就是從真實世界收集數(shù)據(jù)，臨床醫(yī)生將源于成千上萬患者實際治療中得出的重要信息再反饋應用到患者，以增強臨床實踐能力。這種將科研成果向循證實踐的轉化，正是中醫(yī)真實世界臨床科研新范式的現(xiàn)實反映，隨著中醫(yī)臨床科研信息系統(tǒng)研究的不斷深入，在不久的將來，結局管理就會嵌入到該系統(tǒng)，這將更有利于提高辨證論治個體化診療的療效評價水平。
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