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                    民事賠償協議書

                    時間:2022-12-13 13:37:00 賠償協議書 我要投稿

                    民事賠償協議書精選15篇

                      在生活中,我們都跟協議有著直接或間接的聯系,簽訂協議可以保障自身的權益不被侵害。寫協議需要注意哪些問題呢?下面是小編精心整理的民事賠償協議書,歡迎大家分享。

                    民事賠償協議書精選15篇

                    民事賠償協議書1

                      甲方:

                      乙方:

                      甲方于20xx年6月17日上午第4節課上課期間,因乙方的兒子柏發羽與學生查世銀打架而去勸架,在此期間因柏發羽被拉開后又去打查世銀,甲方為了讓學生不再打架而去攔在中間,因學生柏發羽的手要打在甲方身上,甲方無意識的情況下就打了柏發羽臉上一下,造成柏發羽的耳部受傷.柏發羽受傷后在文山州醫院治療,現經過治療柏發羽的傷已痊愈。經雙方協商一致,現 (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

                      一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、精神撫慰金等合計人民幣捌仟陸佰元整(8600.00元)。乙方須簽寫收條。之后甲方不再負有任何其他經濟或法律責任。乙方同意放棄其他任何權利主張。

                      二、付款時間及辦法(含有關條件):(乙方與甲方于20xx年8月5日上午9時到新三七市場農行取錢結清)。

                      三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

                      四、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

                      五、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

                      六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

                      七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

                      八、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式二份,雙方各執一份,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

                      九、其它:

                      甲方(蓋章):_______________ 乙方(蓋章):___________________

                      甲方代表簽名:_______________ 乙方代表簽名:___________________

                      地址:_______________________ 地址:___________________________

                      電話:_______________________ 電話:___________________________

                      傳真:_______________________ 傳真:___________________________

                      日期:______年______月_____日 日期:_______年_______月_______日

                    民事賠償協議書2

                      甲方:

                      乙方:

                      對××××年×月×日在××路口發生的交通事故,甲方和乙方協商制定以下賠償協議:

                      1、 乙方把甲方所提供的一系列證明材料交給太平洋保險公司進行理賠過程中,保險公司對甲方所提供的證明材料進行調查取證時,如發現甲方所提供的材料不充分或虛假,存在隱瞞或欺詐等因素,造成保險公司不能按照交警出具的第三者損失的經濟賠償憑證中的賠償金額賠償給乙方的,則乙方將按照保險公司實際賠償給乙方的金額賠償給甲方。

                      2、 本協議一式一份,由乙方保管。

                      3、 本協議自制定之日起生效。

                      甲方(簽字):

                    乙方(簽字):

                       年 月 日

                    民事賠償協議書3

                      甲方:

                      乙方:(身份證號:,

                      住址:)

                      乙方(身份證號:)于年月日在發生工傷,經住院治療現已出院。依據相關法律和規定,經雙方友好協商一致后,達成如下賠償協議:

                      1、甲方一次性賠償乙方工傷醫療補助金、誤工費、營養費、護理費、交通費、精神損失費、傷殘就業補助金、后續醫療、醫藥費等等所有費用共計人民幣元整,協議簽訂日起天內。

                      2、自本協議簽定之日起,雙方勞動關系解除,甲乙雙方終結有關補償問題的一切權利義務關系,乙方不得另行向甲方主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務,雙方再無任何糾紛,并且一方放棄追究另一方的一切法律責任,同時,自簽定本協議之日起,乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系及補償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

                      3、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏,乙方今后所有發生的事情(包括身體出現任何問題等)均與甲方無關。本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

                      4、本協議一式兩份甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

                      甲方:

                      時間:

                      乙方:

                      時間:

                      收條

                      本人(身份證號:,住址:)現已收到支付的一次性賠償本人工傷醫療補助金、誤工費、營養費、護理費、交通費、精神損失費、傷殘就業補助金、后續醫療、醫藥費等等所有費用共計人民幣整。

                      簽名:

                      日期:年月日

                      委托書

                      關于在受傷理賠一事全權委托辦理。

                      委托人簽字:

                      日期:年月日

                    民事賠償協議書4

                      甲方:

                      乙方:

                      富鎮嚴村今有私人住宅樓(共兩層),甲方決定砌磚、抹灰、貼磚工程以輕工形式承包給乙方。承包內容如下:

                      1、甲方負責施工原材料提供,使用的水、電及耗材(如釘子、鐵絲等)須提供。大型機械挖掘機、吊車到位,原材料運到施工場地附近,給施工人員提供住宿。

                      2、乙方負責所有施工工具,主體砌磚、鋼筋、木工砼澆筑、抹灰、內墻打底子、白灰膏罩面、外墻打保溫底子、貼蘑菇石、內墻地磚、墻磚、打保溫墊層,不包括水電暖(其他需要增加工程量另議)。

                      3、承包方式,按實際建筑面積,每平方米300元。

                      4、撥款方式,進場需給乙方施工人員部分生活費。

                      (1)基礎完活,付總工程量20%的工程款。

                      (2)一層完活,付總工程量30%的工程款。

                      (3)二層完活,付總工程量30%的工程款。

                      (4)抹灰完活,付總工程量10%的工程款。

                      (5)貼磚完活,付總工程量10%的工程款。

                      文明施工、嚴格要求此協議一式兩份,雙方同意簽字生效:甲方:乙方:

                      年月日

                    民事賠償協議書5

                      甲方(單位):__________

                      乙方(工人):__________

                      乙方______于_____年_____月_____日發生傷害事故,經治療現已康復,為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等、自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

                      1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、誤工費、交通費、生活護理費、住院伙食補助費等共______元(大寫:人民幣______萬元)各項費在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

                      2、經甲乙雙方協商同意,因之前乙方已向甲方預支一次性補助金共計______元,現甲方再向乙方支付一次性補助金合計人民幣50000元(大寫:伍萬元整)。

                      3、甲乙雙方簽署本協議后,勞動關系即刻終止。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利,待乙方收到一次性補助金后不得再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或任何責任。同時放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利。

                      4、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人以此為斷,全面切實履行,不得以任何理由糾纏,乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關,本協議為雙方平等、自愿的協商結果,是雙方真實意思的表達。

                      甲方簽字:______時間:______

                      乙方簽字:______時間:______

                    民事賠償協議書6

                      甲方:男,漢族,云南省大理州xx縣xx鎮xx村人。身份證號駕駛證號,系“云號面包車駕駛員。

                      乙方:女,漢族,云南省大理州xx縣xx鎮xx村人。身份證號駕駛證號,系該交通事故受害人。

                      20xx年xx月xx日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在大理州xx縣xx鎮xx村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至xx縣醫院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。20xx年x月xx日,乙方治愈出院。現雙方友好協商,并經雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協議如下:

                      一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

                      二、出院后,甲方一次性付給乙方營養費xxxx元、誤工費xxx元、護理費xxxx元、住院伙食補助費xxx元、復查費xx元等費用,合計xxxxx元。

                      三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

                      四、本協議一式三份,雙方各持一份,xx交警大隊備案一份。

                      甲方(簽字):年月日乙方(簽字):年月日聞言審聽,筆動冤明;受人之托,忠人之事;知情釋法,拼理力爭;高懸義劍,拍案而起;人間正道,朗朗乾坤;大彰法制,邪不壓正!

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                      道路交通事故賠償協議書

                      甲方:______,男,身份證號碼:,住址,以下簡稱甲方。

                      乙方:______,男,身份證號碼:,住址,以下簡稱乙方。

                      甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,本著公平公正,合理合法,以人為本的原則,就___年___月___日在___地段發生的道路交通事故,就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下:

                      一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫:___ (小寫:___元)。

                      二、乙方同意接受上述賠償款項,并放棄對甲方的其它一切權利,不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

                      三、甲乙雙方當事人應積極協助交警機關處理事故,保險公司理賠事項,不得相互設置障礙。

                      四、本協議簽字合法有效后,乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利,若造成甲方其它損失,則由乙方承擔全部責任。

                      五、本協議于___年___月___日甲、乙雙方在交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。

                      六、本協議一式三份,甲、乙雙方和______交警大隊各持一份。

                      甲方簽字:

                      乙方簽字:

                      交警部門:

                      年月日

                    民事賠償協議書7

                      甲方:

                      住所:

                      法定代表人:

                      乙方: 性別: 民族:

                      住址: 身份證號碼: 鑒于甲、乙雙方于 年 月 日簽訂《經銷合同書》,為解決乙方經銷甲方產品期間所產生的市場遺留問題,現依照《合同法》及相關法律法規的規定,遵照平等自愿、誠實信用、協商一致的原則,經過充分協商,就乙方經銷甲方產品期間所產生市場遺留問題償事宜達成如下協議,并承諾共同遵守。

                      一、經甲、乙雙方經協商一致,乙方自愿放棄 年 月 日至年 月 日經銷甲方產品期間因履行《經銷合同書》所享有所有的權利。

                      二、在互諒互讓的基礎上,由甲方給予乙方社保一次性經濟補償,共計人民幣 元(¥ 元)。

                      三、經濟補償金在本協議簽訂后 日內由甲方一次性支付給乙方。乙方領取上述各項費用后,乙雙方在 年 月 日至20年 月 日經銷甲方產品期間所產生市場遺留問題全部予以解決,乙方不再要求甲方承擔任何有關市場遺留及《經銷合同書》所約定的義務和責任。乙方自愿放棄法律所賦予的的相關權利。

                      四、乙方在收到上述款項后,雙方就乙雙方在 年 月 日至20年 月 日經銷甲方產品期間所產生市場遺留問題全部予以解決,乙方自愿放棄就該關市場遺留及履行《經銷合同書》所享有的仲裁、訴訟權利,乙方不再就該市場遺留及履行《經銷合同書》申請勞動爭議仲裁、訴訟。

                      五、甲、乙雙方應遵守本協議之約定,否則由違約方向守約方支付相當于補償金數額的違約金。

                      六、本協議一式兩份,甲乙方執兩份,乙方執一份,具有同等法律效力。

                      七、本協議經甲、乙雙方簽字或者蓋章后即生效。

                      甲方: 乙方簽字: 法定代表人:

                      委托代理人:

                      年 月 日 年 月 日

                    民事賠償協議書8

                      甲方(受害人):___________

                      乙方(駕駛人):____________

                      xx年xx月xx日時分,乙方駕駛號車在縣街上倒車時,撞傷行人。事故發生后,乙方將甲方送往醫院就診治療。根據國家民事賠償有關法律規定,甲乙雙方自愿達成以下賠償協議:

                      一、乙方承擔甲方住院期間的全部就診和治療費用。

                      二、乙方賠償甲方后續治療、勞務和精神損失費____元。

                      三、甲方自行承擔xx年xx月xx日下午出院后身體及胎兒異常責任。

                      四、本協議簽字時,乙方通過事故處理警官支付甲方____元即視為本案糾紛即時完結,甲方確認乙方即時起與本案無任何關系。

                      五、雙方均認可以上賠償事項,甲方承諾不再提起任何與本案相關的'訴訟和仲裁,以后甲方傷情及懷孕發生任何變化,乙方均不再負任何法律責任。

                      六、本協議一式三份,甲乙雙方各持一份,留存交警部門一份。三份均是協議正本,具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取,復印件留存交警部門卷宗備查。

                      甲方簽字(手印):____________

                      乙方簽字(手印):____________

                      ______年______月______日

                    民事賠償協議書9

                      甲方:__

                      乙方:___

                      鑒于患者___曾于___年_月_日至200_年_月_日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均愿通過協商解決;

                      甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規,經充分協商,達成本協議如下,共同遵照執行。

                      第一條、本協議相關數據如下:

                      某市20__年度職工平均工資:___元。

                      某市20__年度城鎮居民平均生活費:___元。

                      某市城鎮居民最低生活保障金:___元。

                      第二條、賠償項目及計算方法(略)

                      第三條、甲方同意于本協議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

                      第四條、在甲方依本協議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。

                      第五條、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

                      甲方:北京___醫院

                      乙方:

                      代表:

                      日期:

                      日期:

                    民事賠償協議書10

                      甲方: 年 月 日出生,

                      身份證編號: 。

                      乙方: 年 月 日出生,

                      身份證編號:

                      身份證編號:

                      乙方系×××的妻兒。×××(系甲方雇工)于 年 月 日在為甲方(系×××生前雇主)勞動時,因電擊死亡。為解決因×××死亡的善后賠償事宜,甲、乙雙方經協商一致,達成以下協議:

                      一、因×××家屬來滬料理×××后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費,由甲方承擔。

                      二、發生在上海期間的×××的喪葬費由甲方承擔。

                      三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證,按實結算。

                      四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的賠償金,計人民幣×××萬元。

                      五、以上第四條款的賠償金,由甲方最遲于 年 月 日存于 在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向 名下存款帳戶存人該賠償款時,乙方應向甲方出具收款收據。

                      六、雙方約定,在甲方履行了上述全部款項賠付義務后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。

                      七、本協議一式三份,甲、乙方各持一份。上海市 公證處備查一份。本協議自雙方簽字之日起成立。

                      八、本協議在履行期間發生爭議,自行不能協商解決的,由上海市人民法院管轄。 協議人:

                      甲方: 乙方:

                      簽訂日期:

                      簽訂地點:

                      年 月 日

                    民事賠償協議書11

                      甲方:________________,公司,法定代表人:________,該公司經理____________________。

                      乙方:________________,性別____,漢族,____年____月出生,現住_______________。

                      __年__月__日晚上點,甲方保安因____與乙方發生矛盾,導致甲方保安打傷乙方____。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度,經充分協商,自愿達成如下協議:

                      甲、乙雙方于__年__月__日時,在____(地點)因為____(事件發生原因),發生口角并發生撕打,撕打過程中甲方人員用鋼管等鈍器將乙方打傷,經過雙方平等自愿、友好協商,自愿擬定如下協議,以完結此次事件:

                      1、甲方向乙方一次性賠償醫療及其它費用合約人民幣陸萬元整;(完結日期:____年____月____日)

                      2、乙方不再追究后續因此發生的問題(以甲方支付費用完結日期起計);

                      3、甲、乙雙方保證此次事件至此切結,不再因此事發生任何糾紛;

                      4、雙方自愿保證后續發生任何問題均不得以此次事件為事由;

                      5、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。

                      甲方簽字:______________

                      ______年____月_____日

                      乙方簽字:______________

                      ______年____月_____日

                    民事賠償協議書12

                      協議雙方:

                      甲方:________年____月____日出生

                      身份證編號:

                      乙方:________年____月____日出生

                      身份證編號:

                      乙方系xxx的妻兒。xxx(系甲方雇工)于________年____月____日在為甲方(系xxx生前雇主)勞動時,因電擊死亡。為解決因xxx死亡的善后賠償事宜。

                      甲、乙雙方經協商一致,達成以下協議:

                      一、因xxx家屬來滬料理xxx后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費,由甲方承擔。

                      二、發生在上海期間的xxx的喪葬費由甲方承擔。

                      三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證,按實結算。

                      四、甲方一次性向乙方支付因xxx死亡的賠償金,計人民幣xxx萬元。

                      五、以上第四條款的賠償金,由甲方最遲于________年____月____日存于在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時,乙方應向甲方出具收款收據。

                      六、雙方約定,在甲方履行了上述全部款項賠付義務后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。

                      七、本協議一式三份,甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協議自雙方簽字之日起成立。

                      八、本協議在履行期間發生爭議,自行不能協商解決的,由上海市人民法院管轄。

                      協議人:

                      甲方:乙方:

                      簽訂日期:________年____月____日

                      簽訂地點:

                    民事賠償協議書13

                      甲方(死者家屬):_______________

                      乙方(侵害人):___________________。代理人:_______________

                      年月日,吳仲才因交通事故死亡,乙方被永定區公安局涉嫌交通肇事罪刑事拘留,現已進入審查起訴階段。

                      由于乙方的過錯行為,已經給甲方造成了身體上的創傷和財產損失,對此,乙方深有悔意。同時,甲方在咨詢律師,充分了解法律規定及賠償金額后,自愿就本案的賠償相關事宜與乙方協商,訂立如下協議:

                      1、乙方對自己的違法行為給甲方造成的損害,深感歉意,并致以誠懇的道歉,請求甲方予以寬恕。

                      2、乙方一次性包干賠償甲方死亡賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、精神損害賠償金等全部財產損失合計人民幣15.5萬元(其中3.5萬元在本協議簽訂前已支付)。

                      3、乙方應在本協議簽訂之日起當日付清上述賠償款項。乙方付清上述賠償款項后,雙方因本案糾紛所產生的債權、債務關系全部終止,甲方自愿放棄追究乙方其他民事責任的要求,不再要求乙方給予任何賠償。

                      4、甲方本著化解矛盾的態度,對乙方的交通肇事行為給予諒解,并同意并請求檢察機關對本案作調解處理,不再請求檢察機關追究乙方交通肇事的刑事責任。

                      5、本協議一式三份,由雙方各執一份,呈交永定區檢察院一份存檔一份。

                      甲方:_______________

                      乙方:_______________

                      ___ 年 ___ 月 ___ 日

                    民事賠償協議書14

                      甲方:________________________________________

                      乙方:________________________________________

                      ____________年______月____日____時____分,于xx駕駛小客車(內乘王XX、王x)由西向東行至

                      ____________________市____區____與____國道交叉口西_______________公里處時,車輛駛入路北側與路樹相撞,造成__________xx搶救無效死亡。現____(甲方)與____(乙方)的_______________名近親屬(乙方)就____死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

                      一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計_______萬元(未包括喪葬費,喪葬費____元已經在本協議簽定前由甲方____支付給了乙方____的哥哥____)。

                      二、甲方將上述___________萬元于本協議簽訂后____日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為:________。

                      三、上述費用支付給乙方六人后,由乙方六人內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

                      四、甲方履行匯款義務后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就xx死亡一事向甲方要求其他任何費用。

                      五、甲方履行匯款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

                      六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

                      七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

                      八、本協議為一次性終結處理協議。

                      九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份,甲乙雙方每人各執一份。

                      甲方(簽字):_____________

                      乙方(簽字):_____________

                      ____________年______月____日

                    民事賠償協議書15

                      甲方(肇事方):____________

                      住址:____________________

                      身份證號碼:________________

                      住址:____________________

                      身份證號碼________________

                      乙方(受害方):____________

                      住址:____________________

                      身份證號碼:________________

                      住址:________________________

                      身份證號碼:________________

                      因甲方與乙方發生交通事故,現甲乙雙方就賠償事宜在公平、自愿的基礎上,根據國家相關法律、法規的規定,經協商一致,簽訂本協議,以資共同信守執行。

                      1,發生事故后,甲方已支付喪葬費貳萬元,乙方皆已收悉,乙方對此沒有異議。

                      2,經協商,現甲方再一次性支付乙方十萬元賠償費及肇事車輛變賣所得價款,乙方自愿放棄包括通過訴訟的方式獲得的其他一切賠償款項。

                      3,甲方支付上述款項乙方應出具收據。

                      4,乙方到場簽字家屬保證有全權代理權。

                      5,乙方應自簽訂本和解協議的同時向甲方出具一份《交通事故諒解書》。同時,乙方保證此諒解書為唯一的諒解書并不再出具與此諒解書內容相違背的其他書面的材料或是言辭。

                      6,甲方支付上述賠償費后,甲方車輛所投保的保險由保險公司應賠償的數額,由雙方一起追討。

                      7,如一方違約,違約方應賠償另一方上述賠償費的兩倍。

                      8,本協議未盡事宜,由雙方協商確定。

                      9,如履行本協議發生爭議,協商解決,協商不成或不愿協商,通過本協議簽訂地法院訴訟解決。

                      10,本協議自雙方簽字(蓋章)之日生效。

                      11,本協議一式____份,甲乙雙方各執____份,交警部門留存一份,三份具有同等的法律效力。

                      甲方:________________

                      乙方:________________

                      協議簽訂地:____________

                      ________年____月____日

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