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                    賠償協(xié)議書

                    時間:2023-07-14 15:48:10 賠償協(xié)議書 我要投稿

                    賠償協(xié)議書(匯總15篇)

                      在生活中,協(xié)議的使用成為日常生活的常態(tài),簽訂簽訂協(xié)議是最有效的法律依據(jù)之一。協(xié)議到底怎么寫才合適呢?以下是小編收集整理的賠償協(xié)議書,希望對大家有所幫助。

                    賠償協(xié)議書(匯總15篇)

                    賠償協(xié)議書1

                      甲方:,男,漢族,云南省大理州__縣__鎮(zhèn)__村人。_________號駕駛證號,系號面包車駕駛員。

                      乙方:,女,漢族,云南省大理州__縣__鎮(zhèn)__村人。_________號駕駛證號,系該交通事故受害人。

                      20_年__月__日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在大理州__縣__鎮(zhèn)__村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至__縣醫(yī)院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。20_年_月__日,乙方治愈出院。現(xiàn)雙方友好協(xié)商,并經(jīng)雙方家屬同意,就該交通事故的.相關賠償事宜協(xié)議如下:

                      一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

                      二、出院后,甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費____元、誤工費___元、護理費____元、住院伙食補助費___元、復查費__元等費用,合計_____元。

                      三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

                      四、本協(xié)議一式三份,雙方各持一份,__交警大隊備案一份。

                      甲方簽字:年月日乙方簽字:年月日

                    賠償協(xié)議書2

                      __________________(簡稱甲方)

                      代表人:__________________

                      __________________村村民____________________________________(簡稱乙方)

                      代表人:__________________

                      ________縣________造紙廠因在________村_________________________________村民承包土地旁排放污水,對____畝耕地造成很大影響。現(xiàn)根據(jù)______縣環(huán)衛(wèi)局(98)27號文件指示精神,經(jīng)雙方協(xié)商達成如下協(xié)議:

                      一、根據(jù)縣環(huán)衛(wèi)局(98)27號文件之規(guī)定,甲方一次賠償乙方損失費_________元。

                      二、為了照顧乙方的實際困難,甲方給乙方增加補助費_________元。以上兩項共計_________元。

                      三、甲方通過協(xié)商及合法手續(xù)將乙方的所有耕地買下,并在縣郊區(qū)給乙方買下住房各___套,且安排其子女在造紙廠就業(yè),今后乙方不得向甲方提出額外要求索取新的`賠償。

                      四、乙方應在協(xié)議簽訂之日起,限___天時間,搬出現(xiàn)住地及騰讓耕地,搬出后,甲方即行付款。

                      本協(xié)議自簽訂之日起生效,雙方自覺履行。

                      ________縣________造紙廠(公章)

                      代表人:____________(簽章)

                      ________村村民_________________________________(簽字蓋章)

                      ________年____月____日

                    賠償協(xié)議書3

                      甲方:___________

                      乙方:____________(嫌疑人____親屬)

                      ________年____月____日________與甲方因瑣事發(fā)生沖突,致甲方受到傷害,經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷,現(xiàn)________被刑事拘留,乙方系________配偶。事發(fā)后,甲乙雙方進行了充分溝通,現(xiàn)就賠償事宜雙方本著互諒互讓的.原則,經(jīng)協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議:

                      一、乙方自愿賠償受害人甲方人民幣________元,此賠償數(shù)額是對甲方所有損失的賠償,包括但不限于:醫(yī)療費、誤工費、伙食費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、住宿費等。

                      二、本協(xié)議是甲方請求賠償?shù)囊淮涡浴⒔K結性賠償協(xié)議,甲方不得就本次糾紛事宜以其他任何途徑和方法再次向王五或乙方提出任何賠償要求。

                      三、甲方簽訂本協(xié)議時,應同時出具書面的《刑事諒解書》,明確對王五不再追究刑事責任的意思表示,并遞交給公安機關。乙方應同時向甲方支付上訴款項,甲方應簽署收條給乙方。

                      四、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后即產(chǎn)生法律效力。

                      五、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,交公安機關一份。

                      甲方:____________乙方:____________

                      ____年____月____日____年____月____日

                    賠償協(xié)議書4

                      協(xié)議人:__________________

                      協(xié)議人:_____________

                      乙方于__________年被甲方聘為工人。__________年__________月__________日__________,乙方在工作的__________受傷。事發(fā)后,甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療數(shù)日,并支付了全部醫(yī)療費用。__________年__________月__________日,乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術,現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的`原則,依據(jù)《工傷保險條例》,經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下:

                      一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計肆萬捌仟元整(48000.00元);

                      二、乙方領取上述各項費用后,雙方勞動關系立刻解除;

                      三、乙方領取上述各項費用后,乙方自愿放棄賠償差額權利;

                      四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;

                      五、本協(xié)議一式叁份,雙方各持一份,律師事務所留存一份備查,自雙方簽章之日起生效。

                      甲方:_________________乙方:_________________

                      __________年__________月__________日__________年__________月__________日

                    賠償協(xié)議書5

                      甲方:

                      乙方:

                      乙方于______年___月____日在吃飯期間因店內(nèi)員工操控失誤導致大腿被燙傷。事后,甲方立即將乙方送往醫(yī)院救治,并支付乙方治療所需費用,同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現(xiàn)經(jīng)乙方主動提出,要求甲方給予一次性傷害賠償費用,故甲、乙雙方本著公平公正、平等自愿、協(xié)商一致的原則,達成如下一次性賠償協(xié)議:

                      一、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日因乙方人身損害所實際發(fā)生的和其他應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計元(大寫: 幣),已由甲方全部支付給乙方;本協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費用。

                      二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫(yī)療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),共計幣元(大寫: );由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。

                      三、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協(xié)商之數(shù)額;或與法定數(shù)額有所出入,此為乙方自愿對其合法權利進行的適當處分,即乙方自愿放棄其他權利。

                      四、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,并留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、護理、營養(yǎng)、交通等相關費用;乙方自行決定此費用的分配方式,后果由乙方自行承擔。

                      五、基于乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級,乙方自愿表示放棄傷殘等級鑒定,甲方所賠付的“一次性補助金”已經(jīng)包括乙方可能達到傷殘評定等級后的.相應殘疾賠償金等一切費用。

                      六、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議之日起,乙方不再以任何形式(包括但不限于起訴、仲裁等方式)任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任。

                      七、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發(fā)生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任。

                      八、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字,甲方按照本協(xié)議支付完本協(xié)議約定的賠付款項時,甲乙雙方所有的權利義務完全終止,雙方不再具有任何法律關系和權利義務關系。

                      本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

                      甲方簽字:乙方簽字:

                      ______年___月____日______年___月____日

                    賠償協(xié)議書6

                      甲方:____________

                      乙方:____________

                      乙方的親屬在甲方工地上干活,在工作過程中不慎墜樓死亡,現(xiàn)雙方就賠償問題達成協(xié)議如下:

                      張寶根,因于______年______月______日在山東省濰坊地區(qū)昌邑鐵

                      礦鋼結構罐體制作過程中從高處墜落,經(jīng)醫(yī)院120當場搶救無效確認死亡。張寶根于______年______月______日出生,其原身份證號碼為:______。

                      一、其供養(yǎng)親屬情況如下:

                      父親:姓名______年齡______出生日期______職業(yè)______ 。

                      家庭住址______ 。

                      身份證號碼______ 。

                      母親:姓名______年齡______出生日期______職業(yè)______ 。

                      家庭住址______ 。

                      身份證號碼______ 。

                      妻子:姓名______年齡______出生日期______職業(yè)______ 。

                      家庭住址______ 。

                      身份證號碼______ 。

                      子女:姓名______年齡______出生日期______職業(yè)______ 。

                      家庭住址______ 。

                      身份證號碼______ 。

                      二、甲方自愿一次性賠償給乙方喪葬費,死亡賠償金,被撫養(yǎng)人生活費、交通費、住宿費、精神撫慰金等各項費用計人民幣______萬元。

                      三、付款時間與辦法:甲方將上述______萬元于本協(xié)議簽訂后,一次性付給乙方,乙方給甲方出具收據(jù)。

                      四、上述費用支付給乙方后,乙方自行將該賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭議,概由乙方負責,與甲方無關。

                      五、甲方履行匯款義務后,乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就張寶根死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

                      六、甲方給付乙方賠償款后,此事的處理即告終結,乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的'結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

                      七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

                      八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

                      九、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,協(xié)議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔,以后雙方就此事互不追究。

                      十、本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方當事人簽字蓋章后即發(fā)生效力。

                      甲方:____________

                      乙方:____________

                      鑒證機關(蓋章)______

                      ______年______月______日

                    賠償協(xié)議書7

                      甲方:___________

                      乙方:______________

                      乙方年月日到甲方工作,乙方與年月日在甲方處工作時不慎受傷,后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘。現(xiàn)已康復出院。

                      本著公平合理、協(xié)商一致的原則,就乙方主動要求與同甲方一事,根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》及XX省的有關法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達成協(xié)議內(nèi)容如下:

                      第一:雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風險,乙方自愿放棄追究甲方相關責任的`權利,本協(xié)議為雙方真實意思表示,不存在意思表示的瑕疵,特此聲明;

                      第二:甲方給付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫(yī)療費、經(jīng)濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣123500元;43500元已于年月日給付,剩余款項在20xx年度分三次給付;

                      第三:乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜;

                      第四:本協(xié)議生效后,雙方解除勞動關系;

                      第五:本協(xié)議生效后,乙方自愿放棄追究賠償差額權利;

                      第六:乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;

                      第七:乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利;

                      第八:本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份;

                      第九:本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

                      甲方:(蓋章)____________

                      乙方:(蓋章)____________

                      20xx年xx月xx日

                    賠償協(xié)議書8

                      甲方:_____________

                      乙方:_____________

                      甲乙雙方就乙方因違反勞動合同法第39條現(xiàn)需解聘,經(jīng)平等協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議:

                      1) 乙方于 年 月 日離職于甲方;

                      2) 甲方于乙方辦理完畢離職手續(xù)之日一次性向乙方支付人民幣RMB , 該款包括獎金、加班工資、津貼、解聘經(jīng)濟補償金或賠償金、社保福利等甲方依法應向乙方支付的所有款項;

                      3) 上述款項支付完畢后,雙方基于勞動關系的權利義務全部結清,乙方不得再以任何方式到任何部門、機關向甲方主張基于勞動關系的任何權利;

                      4) 本協(xié)議為雙方自愿平等協(xié)商達成,無欺詐、脅迫的情形,并不得向無關的第三者透露;

                      5) 如果乙方違反本協(xié)議約定,甲方有權要求乙方退回上述已支付的.款項,并要求乙方支付同等金額的違約金;

                      6) 本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

                      甲方身份證:_____________

                      乙方身份證:_____________

                      ______年______月______日

                    賠償協(xié)議書9

                      甲方:

                      身份證號:

                      乙方:

                      身份證號:

                      乙方系甲方雇傭的工人,xx年7月7日下午,乙方在甲方承包的工地干活過程中不慎受傷,乙方受傷入院。現(xiàn)雙方在平等、自愿的'基礎上,就乙方相關賠償事宜達成協(xié)議如下:

                      一、截止本協(xié)議簽訂之日,乙方所有的.醫(yī)療費用甲方已全部墊付、給付完畢,乙方已出院,不拖欠醫(yī)院任何費用,再發(fā)生任何住院費用與甲方無關。乙方在甲方工作期間所得(工資)已結清。

                      二、乙方住院期間,由甲方人員全程護理,住院期間乙方及家屬生活費用均由甲方承擔,乙方不再向甲方主張住院期間護理費、住院伙食補助及營養(yǎng)費等。

                      三、扣除甲方已給付完畢的醫(yī)療費用之外,甲方再另行賠償乙方 (大寫 )。此費用包括但不限于傷殘賠償金、誤工費、交通費、營養(yǎng)費、出院后護理費、后續(xù)治療費(二次手術費及因此產(chǎn)生的相關所有費用)等所有依據(jù)法律應當賠償或給付的項目。乙方日后再出現(xiàn)任何問題或后果,與甲方無關,不得再向甲方主張任何賠償或權益。

                      四、乙方所有門診、住院收據(jù)、病志及所有相關收據(jù)等所有材料交給甲方,甲方投保的保險理賠款全部由甲方領取和取得,乙方不得主張相關款項所有權。

                      五、本協(xié)議簽字之時,甲方先給付 元(大寫: ),不需乙方出具收據(jù);余下 元(大寫: )于 年 月底前一次付清,由乙方向甲方出具收據(jù)。

                      六、乙方對賠償數(shù)額及項目已充分理解,并不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形;雙方之間因此事產(chǎn)生的所有問題已全部了結。

                      七、乙方承諾絕不反悔,保證不得向任何部門及機關投訴,也不得向人民法院另行提起訴訟。

                      八、本協(xié)議雙方簽字即生效。協(xié)議一式貳份,雙方各執(zhí)壹份。

                      甲方:

                      乙方:

                      乙方家屬:

                      20xx年 月 日

                    賠償協(xié)議書10

                      甲方:

                      乙方:

                      乙方于____年___月___日被甲方聘為該施工隊工人。____年___月___日乙方在施工時,在3米高腳手架上單手打電錘,由于施工不當,從腳手架上跳下來,導致雙腳骨折。事發(fā)后,甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療20天,并支付了全部醫(yī)療費用。為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,依據(jù)《工傷保險條例》,經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下:

                      一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計___萬元整。

                      二、乙方領取上述各項費用后,雙方勞動關系立刻解除;

                      三、乙方領取上述各項費用后,乙方自愿放棄賠償差額權利;

                      四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;

                      五、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份,自雙方簽章之日起生效。

                      甲方:乙方:

                      ____年____月____日____年____月____日

                    賠償協(xié)議書11

                      協(xié)議人(以下簡稱甲方):_____廠

                      協(xié)議人(以下簡稱乙方):___

                      乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____,乙方在工作時,不慎受傷。事發(fā)后,甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療日,并支付了全部醫(yī)療費用。____年____月____日,乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術,現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,依據(jù)《工傷保險條例》,經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下:

                      一、由甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計元整(¥:元);

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                      二、乙方領取上述各項費用后,雙方勞動關系立刻解除;

                      三、乙方領取上述各項費用后,乙方自愿放棄賠償差額權利;

                      四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;

                      五、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份,自雙方簽章之日起生效。

                      甲方:

                      乙方:

                      ____年____月____日

                      ____年____月____日

                    賠償協(xié)議書12

                      甲方:_________________,身份證號:_________________

                      乙方:_________________,身份證號:_________________

                      本著公平合理、協(xié)商一致的原則,就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金一事,經(jīng)雙方協(xié)商,達成以下協(xié)議內(nèi)容:

                      一、甲方于________年____月____日與乙方協(xié)議約定,針對乙方在甲方因工所受的____級傷殘的'賠償事宜達成協(xié)議,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用,合計人民幣:___________元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。

                      二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后,甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。

                      三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后,乙方無權向甲方提出任何其他經(jīng)濟要求;

                      四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后,乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。

                      五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義,雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。

                      六、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

                      甲方:_________________

                      ____年_____月_____日

                      乙方:_________________

                      ____年_____月_____日

                    賠償協(xié)議書13

                      甲方:

                      乙方:

                      年齡:

                      身份證號:

                      甲乙雙方_________年____月____日發(fā)生碰撞,經(jīng)武清區(qū)人民醫(yī)院檢查報告證明,雙方身體均無傷害,檢查及藥物費用XXXX元為甲方支付。現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

                      一、 甲方一次性支付乙方 元,并于今天全部付清;乙方收到甲方一次性補償金后,雙方再無牽連,乙方以后再發(fā)生任何身體或精神上的問題都將自行承擔后果,不得以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求。

                      二、 本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的.結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。

                      三、 本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已全文閱讀,并理解無誤,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

                      四.本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

                      五.本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。

                      甲方(公章):_________

                      法定代表人(簽字):_________

                      _________年____月____日

                      乙方(公章):_________

                      法定代表人(簽字):_________

                      _________年____月____日

                    賠償協(xié)議書14

                      甲方:

                      1、______,______之子

                      2、______,______之夫。身份證號碼:________________

                      3、______,______之母。身份證號碼:________________

                      乙方:

                      ____有限職責公司

                      法定代表人:______,職務:____。

                      丙方:______,身份證號碼:

                      甲方羅____之妻陳____系乙方工人,因工作原因于________年____月____日發(fā)生工傷事故,因醫(yī)治無效于________年____月____日死亡。為妥善解決______死亡善后事宜,甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下:

                      一、喪葬事宜:

                      甲、乙、丙三方共同配合,及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)

                      二、賠償金額:

                      乙方向甲方之倪____支付賠償金壹萬元;向甲方之______、______支付賠償金捌萬陸仟元。除上述費用外,甲方不得再向乙方主張任何費用。

                      三、付款期限:

                      ________年____月____日前支付______全部賠償金壹萬元,支付______、______部分賠償金伍萬元;________年____月____日前支付______、______剩余全部賠償金叁萬陸仟元。

                      三、違約職責:

                      1、乙方遲延付款的,甲方有權要求乙方一次性支付余款,并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的`兩倍支付利息。

                      2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用,包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每一天50元)、公證費、律師費。

                      四、擔保條款:

                      丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方帶給擔保。

                      甲方簽字:________時間:____________

                      乙方簽字蓋章:________時間:____________

                      丙方簽字:________時間:____________

                    賠償協(xié)議書15

                      甲方:

                      乙方:

                      對年月日在路口發(fā)生的交通事故,甲方和乙方協(xié)商制定以下賠償協(xié)議:

                      一、 乙方把甲方所提供的一系列證明材料交給太平洋保險公司進行理賠過程中,保險公司對甲方所提供的證明材料進行調(diào)查取證時,如發(fā)現(xiàn)甲方所提供的材料不充分或虛假,存在隱瞞或欺詐等因素,造成保險公司不能按照交警出具的'第三者損失的經(jīng)濟賠償憑證中的賠償金額賠償給乙方的,則乙方將按照保險公司實際賠償給乙方的金額賠償給甲方。

                      二、 本協(xié)議一式一份,由乙方保管。

                      三、 本協(xié)議自制定之日起生效。

                      甲方: (簽字)蓋章 乙方:(簽字) 見證人:(簽字)

                      年 月 日 年 月 日 年 月 日

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