實習申請書

實習申請書模板

　　在人們物質精神需求不斷增長的今天，申請書出現的次數越來越多，我們在寫申請書的時候需要注意問題。寫申請書需要注意哪些問題呢？以下是小編為大家收集的實習申請書模板，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

實習申請書模板1

尊敬的大廈領導：

　　我于xx年3月26日成為大廈的實習員工，經過了一年的實踐學習，根據大廈的規章制度，現申請轉為大廈正式員工。

　　剛來大廈時，覺得和在學校一樣，每天三點一線：上班，吃飯，睡覺！有時候覺得過的非常的不知所謂，對前途的渺茫！還有對工作不是太認真，老是覺得很簡單；也很少與老員工好好的交流，自身性格的問題，導致了那時候覺得要回去，我不敢了的想法！但是大廈融洽的工作氛圍中我慢慢適應了自己的工作目標，讓我很快完成了角色的轉變。

　　有的實習生是那種很容易適應環境，也非常和不熟的人馬上能說到一起，但我是屬于性格孤僻，喜歡獨的那種也很少和別人去主動交流，通過在北京中民大廈餐飲部門的工作學習期間，在同事的耐心幫助學習技能，與領導對我們實習學生關心；使我在實踐中學習，來適應了大廈的工作環境，也熟悉了餐飲部門的整個工作流程。積極學習專業知識，技能，注重自身發展和進步。

　　在本部門的工作中，我嚴格要求自己，認真及時做好領導布置的每一項任務。在與散客接待這塊，自我感覺做的很好，現在感覺與人交流也是一種享受！現在實習時間快結束了，但是我覺得自己在餐飲這里我只是學會了一點皮毛，我應該繼續的實踐餐飲更深的要求，餐飲是一種文化，要讀懂它，還學要不短的充電！民以食為天！酒桌為故事。就比如有的人真的是，敬酒不吃，吃罰酒。

　　對于這句話的理解，有很多種！有的說事，有的'說人，而有的人卻是為了表現��！很多種的！在飲食上并不是懂的吃飯是行的，那要看怎么去吃怎么會吃！飯桌上懂人，了解人，認識人！！太多了！我只是我對我在工作中的一點感悟，我想在餐飲著塊也是應種參悟人生的一中方式！是我的第一份工作，這一年來我學到了很多，感悟了很多；也更加迫切的希望以一名正式員工的身份在這里工作，實現自己的奮斗目標，體現自己的人生價值。

　　在此我提出轉正申請，懇請領導給我繼續鍛煉自己、實現理想的機會。我會用謙虛的態度和飽滿的熱情做好我的本職工作，為公司創造價值，同公司一起展望美好的未來！

申請人：

　　xx年xx月xx日

實習申請書模板2

　　尊敬的校領導：

　　本人xx，是xxxx系xx級xx班的學生（學號: xx ）。我已經完成了在校的基本學習，初步掌握了所學專業的理論和基本的實踐能力，由于求知的`欲望和自己將來走向社會能夠更廣泛的掌握工作技能，現在申請出校實習。為以后的就業打好堅實的基礎。

　　我在這次假期應聘于xxxxx有限公司，現因該單位需要，要求我在xxxx年xx月提前實習。經家長同意，特向學校申請于xxxx年xx月xx日離校前往實習，并保證做到以下幾點：

　　1、實習期間遵守單位的規章制度，信守合同，給用人單位留下好印象；

　　2、實習期間遵紀守法，維護學校的形象，決不做違紀違法的事情，并且注意個人的安全，如出現安全事故，后果自負；

　　3、嚴格按照我校安排的時間回校參加考試及其它有關畢業工作，及時向老師反饋實習工作進展情況及所遇到的問題。（申請學生聯系方式：159xxxxxxxx） 想到就能作到，努力就會有回報，相信所學能實用于社會需要，并為社會作出貢獻，為校爭光。望校領導能夠接受我的申請。

　　申請人簽名(學生)XXXX文化傳播有限公司：

　　申請人家長簽名： XXXX管理學院：

　　xxxx年xx月xx日

實習申請書模板3

尊敬的學校領導：

　　您好，優秀實習生申請書。我是歷史文化學院民族學院11級師范二班的一名實習生，名叫xxx。

　　短暫的一個學期的實習生活就要結束了，這次的實習經歷使我學到了很多很多，它不但開拓了我的眼界，進一步豐富了自己的知識結構，還讓我在書本理論和實踐操作的結合中得到了深刻的體會，讓我在未來的人生道路上更加自信。在實習班主任期間，一些先進的管理經驗也為我以后的學習積累了寶貴的財富。

　　我在工作中秉承著踏實肯干、吃苦耐勞的精神和保持謙虛、認真的學習，積極主動的學習的態度。在教學工作中能夠從學情出發，探究適合學生的教學技巧和講課方式。在班主任的實習過程中不斷總結適合學生的管理經驗，一切從學生入手，從學生的角度出發，盡量做到最好。雖然身兼歷史地理數學三門課的老師，但是也能夠得心應手，不急不躁，循序漸進，不斷上進，和學生們一起努力。關注學生的學習和生活情況。

　　學校的事務也能夠積極參加，主動參加學校的值周活動，幫不方便值周的教師值周、查寢等。和指導教師交流講課經驗和存在的問題，和班主任唐老師學習管理班級的經驗，和一些老教師分享工作和生活中的.樂趣。參與學校的“高效課堂”的講課比賽，研究和實踐“高效課堂”教學理念。

　　在工作之余的生活中，心態積極健康。參加學校組織的陽光體育運動月中的教師籃球比賽，在周末打羽毛球、乒乓球，聽校樂隊演奏，學習鋼琴，不斷的充實自己。

　　實習生活雖然快要結束了，但是在實習中收獲的東西將是一生的寶貴財富，是值得一生回味的友誼、感動和一份沉甸甸的責任感。

　　鑒于以上條件，申請評選優秀實習生，盼望校領導能夠批準。

申請人：

　　xx年xx月xx日

實習申請書模板4

　　人力資源部：

　　**將于九月舉辦，籌備工作開展在即，**工作也將進入攻堅階段，**工作任務量巨大，人手不足，特向公司申請招聘實習生3——5名，支持**、**相關工作。具體需求如下：

　　一、設計制作部 實習設計1名

　　1、設計、物料等基礎執行工作（簡單設計和制作）；

　　2、設計制作部的各類“打雜”事宜；

　　二、活動部 實習活動執行專員1—2名

　　1、負責活動前期報送文件；

　　2、簡單溝通、協調事宜；

　　3、支持活動現場執行工作；

　　4、**相關工作（進度督導、各類瑣碎“打雜”事宜）。

　　三、品牌推廣部 實習文案1—2名

　　1、簡單稿件、方案、新聞等文字撰寫工作；

　　2、協助品牌推廣部進行日常的媒體接待、日常拍照等工作；

　　4、**相關工作（簡單宣傳材料編撰）。

　　備注：以上工作培訓時間需1—2個月。

　　特此申請。

　　**公司 20xx年x月x日

實習申請書模板5

　　尊敬的人事部：

　　我于二○○x年六月二十五日進入公司，根據公司的需要，目前擔任xxx一職，負責總經辦內勤管理工作。

　　本人工作認真、細心且具有較強的責任心和進取心，勤勉不懈，極富工作熱情;性格開朗，樂于與他人溝通，具有良好和熟練的溝通技巧，有很強的團隊協作能力;責任感強，確實完成領導交付的工作，和公司同事之間能夠通力合作，關系相處融洽而和睦，配合各部門負責人成功地完成各項工作;積極學習新知識、技能，注重自身發展和進步，平時利用下班時間通過培訓學習，來提高自己的綜合素質，目前正自學日語課程，計劃報考全國研究生碩士，以期將來能學以致用，同公司共同發展、進步。

　　三個多月來，我在潘總、公司領導和同事們的熱心幫助及關愛下取得了一定的進步，綜合看來，我覺得自己還有以下的缺點和不足：一、思想上個人主義較強，隨意性較大，顯得不虛心與散漫，沒做到謙虛謹慎，尊重服從;二、有時候辦事不夠干練，言行舉止沒注重約束自己;三、工作主動性發揮的還是不夠，對工作的預見性和創造性不夠，離領導的要求還有一定的距離;四、業務知識方面特別是相關法律法規掌握的還不夠扎實等等。

　　在今后的工作和學習中，我會進一步嚴格要求自己，虛心向其他領導、同事學習，我相信憑著自己高度的責任心和自信心，一定能夠改正這些缺點，爭取在各方面取得更大的進步。

　　根據公司規章制度，試用人員在試用期滿三個月合格后，即可被錄用成為公司正式員工。因此，我特向潘總申請：希望能根據我的`工作能力、態度及表現給出合格評價，使我按期轉為正式員工，并根據公司的薪金福利情況，從XX年10月起，轉正工資調整為xxxx元/月。

　　來到這里工作，我最大的收獲莫過于在敬業精神、思想境界,還是在業務素質、工作能力上都得到了很大的進步與提高，也激勵我在工作中不斷前進與完善。我明白了企業的美好明天要靠大家的努力去創造，相信在全體員工的共同努力下，企業的美好明天更輝煌。在以后的工作中我將更加努力上進，希望上級領導批準轉正。

　　此致

敬禮

實習申請書模板6

　　敬愛的xx-x支部：

　　x年x月x日經黨支部批準，我實現了夢寐以求的愿望，成為一名光榮的中國共產黨預備黨員。現在我的預備期已快滿一年，我鄭重向黨組織提出轉正申請，申請希望轉為中國共產黨正式黨員。一年來，在黨組織的培養教育下，我一直都按照黨員的標準來嚴格要求自己，加強政治理論學習，為了便于黨組織對我的考核審查，我將自己一年來的情況向組織作如下匯報：

　　在政治思想方面：身為一名大學生，可以做到的最基本的事情就是多關注時事大事，學習并貫穿實行黨的重大決策，在思想上和黨組織保持高度一致，時候牢記“全心全意為人民服務”的宗旨，積極參加理論學習和實踐，打下了較好的思想基礎。

　　在學習生活方面：在追求思想進步的同時，我也時刻銘記我是一名學生，學好汽車專業知識是順利進行實習生活有力的保障，因為我們現在不僅僅是面對書上的文字，更多的是直接接觸到汽車維修方面的問題，所以，書本知識與實操經驗的緊密結合對于我們日后的.發展尤為重要。共產黨員只有先做好自己，才能在群眾中起到良好的模范帶頭作用。為此我努力學習專業課，遇到疑難問題積極向老師請教，以及時得到解決。除了學習專業課知識外，充分利用圖書館資源，廣泛閱讀大量書籍，努力擴大自己的知識面，豐富自己的視野。 在工作方面：大學兩年來，作為學院組分團委織部的負責人，我積極參加學生干部工作，帶頭完成組織上安排的任務，能夠較好地完成了各項工作，虛心接受他人的批評意見。對自己工作中暴露出來的工作方法等缺點，認真地進行了改正。使到在服務同學的同時，能夠提高自我的組織、溝通、協調與管理能力。

　　xx年我參加了學院豐田訂單班，并于次年7月份到xx公司頂崗實習。實習期間，作為一位公司員工，我時時刻刻以優秀黨員的標準模范自己，端正態度，認真工作，注重理論和實踐相結合，將大學所學的課堂知識有效地運用于實際工作中，創造性、建設性地開展工作，有意識地提升自己，爭取成為一名優秀的共產黨員。

　　作為一名即將走出校園的畢業生，我明白我的缺點與優勢，我所擁有的是年輕和活力，知識與闖勁，年輕也許意味著欠缺經驗，但是年輕也意味著熱情和活力，我自信能憑自己的能力和學識在畢業以后的工作和生活中克服各種困難，不斷提高個人的思想理論水平，從小事做起，從身邊做起，去貫穿黨的思想，爭取成為一名優秀的共產黨員。

　　如果組織上批準我按期轉為正式黨員，對我自己來說，這是一件非常榮幸的事，這將成為我人生中一個重要的里程碑，也是我自己政治生活新的開端。我將以此作為繼續前進的新起點，用黨員標準更加嚴格要求自己，真正實踐自己的入黨誓言，使自己真正成為一名能經受住任何考驗的共產黨員。如果黨組織不予批準,則說明我離真正黨員的要求還有距離,我不會灰心或失望。我會更加勤奮工作,努力學習政治、理論文化等知識,以更高的工作標準去爭取黨組織的批準。

　　懇請黨組織給予批準與指正。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：xx

實習申請書模板7

　　自行聯絡到實習單位，并有相應的實習內容和實習指導教師（附單位證明），故提出申請，于 20xx 年 10 月 6 日至 10 月 31 日，在 單位進行生產實習。實習單位地址： ，實習單位聯系電話： ，單位聯絡人聯系電話 ，我自己聯絡聯系電話：請予批準。

　　我自己將嚴格按照以下要求進行實習：

　　1、 嚴格按照學校規定的實習要求完成實習任務。

　　2、 實習期間，經常保持與班主任聯絡，每周匯報情況。

　　3、 10月18日上午9：00回校集中（地點與班主任聯絡），進行實習中期檢查，分組進行實習交流，交實習階段小結（不少于1000字）。

　　4、 11月1日上午9：00回校集中（地點與班主任聯絡），交實習總結、實習考核表，進行實習情況的`交流匯報和實習鑒定。實習結束逾期不歸者按學校關于規定解決。

　　5、 實習期間，自覺遵守實習單位的關于規章制度，并自覺遵守學校制定的教學管理條例，注意自身的人身與財物安全。

　　如違反關于規定，—切后果責任自負。

　　家長簽字： 學生簽字：

　　班主任意見： 系（部）意見（蓋章）：

　　二00 年 月 日

　　（—式二份）

實習申請書模板8

尊敬的系領導：

　　我是級專業班的學生。為了盡早適應社會、更好地提升自己的綜合實踐能力，使自己的.專業水平得到提高、社會適應能力得到加強，我申請離校后自主聯系實習單位進行畢業頂崗實習，堅決不通過中介機構代理組織、安排和管理實習實訓工作。本人會隨時與輔導員、指導老師和家長保持聯系，遵守學校和實習單位的規章制度，聽從安排，按時按質按量完成實習任務。

　　本申請書由學生在簽字前告知家長，經家長同意后由學生本人簽字保存。

　　學生（簽名）xx

　　嘉興南洋職業技術學院xx系（公章）

　　xx年xx月xx日

實習申請書模板9

　　尊敬的生物學院領導：

　　您好！本人，系20xx屆畢業生。我應聘于 青島星牌作物科學有限公司 實習。實習期從 20xx 年 2月到 20xx 年 5 月。經導師和家長同意，特向學院申請從 20xx 年 3 月 1 日離校前往該處實習，并保證做到以下幾點：

　　1. 遵守國家法律，遵守單位規章制度，信守合同，維護學校形象；

　　2. 注意人身安全，如出現安全事故，責任自負；

　　3. 主動與導師溝通，按時完成畢業論文。畢業論文答辯前及時返校，完成學業；

　　4. 學校需要本人返校時，本人保證及時返校；

　　5. 實習期間，如錯過學校有關安排，造成個人損失，后果自負；

　　6. 返校后上交工作證明。

　　請審核批準為盼。

　　單位地址：青島市市北區福州北路133號鼎都網點4號樓312室

　　單位聯系電話：0532-85763050

　　本人聯系電話：18642072980

　　實習期間住址：河北省深州市

　　申請人（簽字）馮旭東

　　導師（簽字）：___________

　　輔導員（簽字）：

　　20xx年2月28日

實習申請書模板10

　　我是 財經管理 系 13級會電5班 班學生，我應聘于 成都邁小步科技有限 公司 頂崗實習，頂崗實習離校申請書。實習期 20xx 年 7 月 23 日到20xx年6月30日，經家長同意，特向學校申請，并保證做到以下幾點：

　　1、頂崗實習期間的人身及財產安全由我和我的法定監護人負責。

　　2、頂崗實習期間遵守企業的'各項規章制度。

　　3、頂崗實習期間信守合同，遵紀守法，維護學校形象。

　　4、頂崗實習期間有義務參加學校組織的各項活動，如學校因教學工作需要返校，本人

　　保證及時返校。

　　5、頂崗實習期間每兩周向班主任匯報情況。

　　6、按照學校要求完成實習日記、相應專業知識的學習、畢業設計和答辯等，實習報告《頂崗實習離校申請書》。

　　7、實習期間，因本人個人原因產生的一切問題由本人與相關企業協商解決。

　　特此申請，請審核批準!

　　申請人簽字(學生)：

　　申請人家長(簽字)：

　　年 月 日

實習申請書模板11

尊敬的校領導：

　　本人xx，是xxxx系xx級xx班的學生（學號: xx ）。我已經完成了在校的基本學習，初步掌握了所學專業的理論和基本的實踐能力，

　　由于求知的欲望和自己將來走向社會能夠更廣泛的掌握工作技能，現在申請出校實習。為以后的就業打好堅實的`基礎。

　　我在這次假期應聘于xxxxx有限公司，現因該單位需要，要求我在xxxx年xx月提前實習。經家長同意，特向學校申請于xxxx年xx月xx日離校前往實習，并保證做到以下幾點：

　　1、實習期間遵守單位的規章制度，信守合同，給用人單位留下好印象；

　　2、實習期間遵紀守法，維護學校的形象，決不做違紀違法的事情，并且注意個人的安全，如出現安全事故，后果自負；

　　3、嚴格按照我校安排的時間回校參加考試及其它有關畢業工作，及時向老師反饋實習工作進展情況及所遇到的問題。（申請學生聯系方式：159xxxxxxxx） 想到就能作到，努力就會有回報，相信所學能實用于社會需要，并為社會作出貢獻，為校爭光。望校領導能夠接受我的申請。

　　申請人簽名(學生)： 萬和金柏文化傳播有限公司：

　　申請人家長簽名：

　　xxxx年xx月xx日

實習申請書模板12

尊敬的領導：

　　我是上海海洋大學xx級經管學院農林經濟管理2班的學生常帥，因xx年在貴單位報名參加計算機二級Access的輔導班初次接觸貴單位，在學習這段時間有幸擔任班長之職，所謂“在其位，謀其職”，我盡到了作為一個班長的職責，盡早盡快為班上的同學提供關于學習的相關信息；另外我還參加了貴單位組織的招生工作，為下一屆的輔導班備戰，在這次工作中，我努力工作，盡自己的最大努力將貴單位的服務宗旨傳達出去，最終也取得了一定的成績。

　　從剛開始的學習到最終為貴單位服務的過程中，我深切的感受到貴單位的服務宗旨——一切以學生為主，這對于想要參加計算機等級考試的學生來說都是一件幸事，讓學生可以在這樣一個很好的'組織學習。并且我接觸了單位的幾位負責人，都是特別認真負責的，這讓我對這個組織更加欽羨。特此提出申請，希望貴公司可以給我這個機會，我以后一定會謹記貴公司的服務宗旨并將之發揚光大的！

申請人：

　　xx年xx月xx日

實習申請書模板13

尊敬的校領導：

　　我叫x于年進入學校，由于工作的需要，我要被安排實習，提高自己的工作能力。本人工作認真，細心，且具有較強的責任心和進取心，勤勉不懈，極富有工作熱情，性格開朗，樂于與他人溝通，具有良好和熟練的溝通技巧，有很強的團隊精神和協作能力，責任感強，確實能夠玩成學校交付的工作和同事之間能夠通力合作，和同學關系相處融洽，而和睦，配合同學完成了許多班上的工作，積極學習新知識，技能，注重鍛煉自身的發展和進步我自小就喜愛護士這個職業，現在我有了機會去實現我的夢想，我姓辛我會在很短的時間內去熟悉醫院內的各項工作，搞好同事之間的關系，在醫院的工作中我會勤奮工作，會獲得醫院領導和同事之間的認可，我希望自己能夠進入xx縣中醫院完成我的實習，xx縣中醫院有寬松融洽的工作氛圍，團結向上的社會文明，能夠讓我很快的進入工作狀態中來，跟好的完成我的實習，能夠更好的培養我的實踐能力，這就好比一輛正在磨合的新車一樣，一個好的司機會讓磨合期縮短，并且會很好的保護好新車，讓他發揮更好的性能，xx縣中醫院就好比是一名優秀的司機，我就是需要度過磨合期的.新車，在xx縣中醫院的領導下我會更加的嚴格要求自己，在做好本職工作的同時積極團結同事，搞好大家之間的關系，在工作中不斷提出問題，不斷完善自我，是實習更快，更好的完成，我相信我一定做好工作，成為優秀中的一個，不辜負領導對我的栽培，不辜負學校對我的期望

　　在此，我提出申請，我希望自己能夠在xx縣中醫院完成我的實習，懇請領導予以批準。

申請人：

　　xx年xx月xx日

實習申請書模板14

尊敬的王經理：

　　您好！我是貴公司的實習生xx，在貴公司業務如此繁忙的時候，我給您寫這份申請，提出辭職，實屬不該，但我清楚地意識到，如果我繼續在貴公司工作，于貴公司，與我自己都不利，實習生辭職申請書。希望您在百忙之中能夠審閱我的申請，并批準。

　　經過這兩天的工作，我發現我不大適合這份實習工作。起初我是向貴公司申請助理或者文員工作，后經您抬愛，做了這份為移動公司做促銷的工作。開始，我只是想借此機會鍛煉一下自己，全面接觸社會，增長一些工作經驗，同時也掙一些基本的生活費用。可是經過這兩天，我發現我不能再繼續做這份工作了。原因如下：

　　一、正如您所知，我現在已經是另外一個公司的英文編輯，雖然沒有工資，但我卻能結合我的專業學到很多相關的工作經驗，實習報告《實習生辭職申請書》。如果我繼續再在貴公司待下去，我覺得我沒有足夠的精力同時做好這兩份實習工作。這樣到頭來，反而會影響公司的發展。

　　二、正如您對我的評價，我口才很差。也許您還沒注意到，我每當緊張時，會略有些口吃。我知道通過做促銷工作可以鍛煉我的口才，但是我覺得我的性格決定了我不適合做這份工作，我天性好靜，喜歡讀書，寫作。可是這兩天的工作使我的學習和生活失去了規律，所以我決定申請放棄這份實習。

　　三、我本想到貴公司經過實習，能夠獲得一些辦公室內的.工作經驗。而經過這兩天，我發現現實的情況與我所希望的有所偏差。我是一名學生，而我不能在實習工作中展現我的特長，所以我覺得這份實習并不適合我。

　　基于以上三點，我決定在此向您提出辭職申請。因為我覺得我越早申請辭職，對貴公司帶來的麻煩就越少。不過，我可以推薦我的堂弟做這份工作。雖然他只是中專學歷，但是他能吃苦、有膽識，并且新出學校，有一股闖勁。通過這兩天的工作，我覺得：與我相比，他更適合這份工作。

　　最后，我很感謝您給了我這次鍛煉的機會，在這兩天中，我學到了很多東西，結交了這幾位能夠吃苦耐勞、敢闖敢干的好兄弟、好姐妹。我很欽佩他們，我也很慚愧，因為我無法與他們一樣勝任這份工作。

　　我衷心的感謝您對我的關照！愿您和您的家人天天有個好心情，工作順利！祝各位領導和同事身體健康，心想事成！祝貴公司蓬勃發展，蒸蒸日上！

申請人：

　　xx年xx月xx日

實習申請書模板15

　　尊敬的學院領導：

　　本人應簽約單位的要求，并有相應的實習內容和實習指導老師（另附單位邀請函），特提出申請，于 20xx 年 3 月 11日至 20xx 年 3 月 25 日，在單位實習。實習單位為： 地址： 號 ，本人在實習單位聯系電話： ，經家長同意，特向學院申請。

　　本人將嚴格按照以下要求進行實習：

　　1、 嚴格按照學校規定的.實習要求完成實習任務。

　　2、 實習期間，經常保持與輔導員聯系，根據輔導員的要求定時匯報情況。

　　3、實習期間，自覺遵守實習單位有關規章制度，并自覺遵守學校的教學管理條

　　例，注意自身的人身和財物安全。

　　4、 每周和指導老師聯系、匯報畢業設計進展情況，保證完成畢業設計的進度。

　　5、 聯系方式如有變更，主動與學校聯系。

　　如有違反有關規定，一切后果責任自負。

　　6、每人在實習單位的時限須征得畢業設計指導教師的同意。

　　注：凡做校內選定的畢業設計的學生，大四下學期在校外實習最長期限不得超過一個月；畢業設計題目由實習單位出具的學生，須注明企業選定且經畢業設計導師同意的畢業設計題目： ，此類學生在單位實習時間可以酌情延長，但應以不影響學校安排的教育教學活動為前提。

　　申請人簽字：_________________ 監護人簽字：_____________

　　畢業設計指導教師：___________ 系主任：_________________

　　教學副院長：_________________ 學工負責人：_____________

　　年 月 日

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