行政復議的申請是公民、法人或者其他組織認為行政機關和行政機關工作人員的具體行政行為侵犯其合法權益而依法請求行政復議機關對該具體行政行為進行審查并作出裁決，以保護自己合法權益的一種意思表示。由于行政復議實行不告不理原則，即行政相對人不申請復議，復議機關不能主動進行復議，因而行政相對人的復議申請是行政復議的前提和基礎。
申請格式
申請人：姓名、性別、年齡、職業、地址(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務。)
被申請人：名稱、地址、法定代表人姓名、職務。
申請人因不服被申請人__________年__________月__________日作出的__________具體行政行為，向__________機關提出復議申請，要求__________。
事實及理由：
此致
(受理復議申請的行政機關)
申請人：(簽名或蓋章)
年 月 日
附：1.申請書副本__________份;
2.證據__________份。
行政復議申請書范文
工傷行政復議申請書
申請人:XX縣XX中板廠,住所地:XX縣XX鎮XX號。
負責人:XXX,職務:廠長。
被申請人:XX縣人事勞動和社會保障局,住所地:
負責人: ,職務:局長
申請人因不服被申請人2008年12月2日作出的XX字[2008]XX號關于認定XXX為因工負傷的決定,現依法提出復議申請。
復議請求:
一、請求復議機關撤銷被申請人作出的X人勞社字[2008]XX號關于認定XXX為因工負傷的決定;
二、請求復議機關依法作出XXX的受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。
事實與理由:
一、XXX的受傷不符合認定為工傷的條件。
(一)XXX并非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。2008年10月8日上午XXX受傷當時,XXX所在的生產組因為機長XXX去維修機器,完全關閉了旋切機,并未開工,XXX住在廠內,尚處于休息狀態,并不是在工作時間受傷。
(二)XXX在廠內受傷并不等同于《條例》規定的在工作場所內受傷。XXX吃住均在廠內,只要他呆在廠內,他的任何受傷都是在廠內,如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。
(三)XXX受傷并不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,XXX的工作崗位是鋸木,而不是切板,XXX剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排XXX操作旋切機,XXX擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創造勞動價值,反而是破壞申請人生產的行為。
2、XXX開機主觀上不是為了工作。申請人所有生產組都是需要相互配合的,特別是機長不開機時,生產組根本無法工作,XXX在沒有工作安排的情況下,擅自開機的目的顯然不是為了工作,不是為老板加工木材,完全是為了好奇、學習等個人目的而去違規開機。
二、被申請人認定XXX為因工負傷證據不足,程序嚴重違法,沒有任何事實依據和法律依據。
(一)被申請人所依據的證據僅是幾個不明身份的人的證詞,所有證詞雷同,其證人據申請人調查均與XXX存在親屬等利害關系,完全是刻意捏造事實、信口雌黃、惡意串通,證詞不可信,不能作為證據使用。
(二)被申請人未向申請人作任何調查,甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯系,直到看到被申請人的認定書,申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經啟動了工傷認定程序,被申請人僅憑XXX等人的一面之詞就輕率認定,是嚴重違反法律規定的。
(三)被申請人在向XXX等人單方調查核實的過程中經常只有一人進行,嚴重的違反了《工傷認定辦法》第十一條及相關法律法規的規定。
綜上所述,XXX的受傷并不符合認定為工傷或視同工傷的條件,其受傷完會是自己的過錯造成的,應當自行承擔全部責任,被申請人認定XXX為因工負傷的決定沒有任何事實依據和法律依據,程序嚴重違法,嚴重偏袒XXX一方,應當予以撤銷,請求復議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定,支持申請人的全部復議請求。
此致
XX縣人民政府
申請人:XX縣XX中板廠
二OO 年 月 日
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