尊敬的民政辦：
本人xxx，農業戶口，今年64歲，務農為生，無正式職業，現居住在xxxxxxx。本人父母雙亡，終身未婚，無兒無女，獨自一人居住和生活。去年被診斷出患嚴重腰椎間盤突出癥，分別于去年底和今年初兩次入住人民醫院進行保守藥物治療，但效果不明顯。在藥物治療無效的情況下，于今年3月接受手術治療。手術后出院回家臥床休養，靠年邁的哥嫂照顧飲食起居。最近又不幸患上骨結核病，隨著病情加重，大小便失禁，體重驟降，無法進食，高燒、嘔吐不止，生命垂危，不得已再次入院治療。經醫生診斷，此病需長期服藥治療并難以恢復勞動和生活自理能力，后續治療費用無法估計。
由于本人一直以務農、打散工和低保費為生，無穩定收入來源，生活極其清貧，加上一年多來患重病已經使我完全喪失了勞動和生活自理能力，今后生活難以為繼，陷入絕境。因此，現懇請民政部門考慮到我的實際困難，準予我申請農村“五保戶”，以幫助我度過風燭殘年!
此致
敬禮
申請人：