施工安全管理協(xié)議書

時間：2022-08-06 18:34:14 施工協(xié)議書我要投稿

施工安全管理協(xié)議書范文合集六篇

　　在日常生活和工作中，我們用到協(xié)議的地方越來越多，簽訂協(xié)議是提高經(jīng)濟效益的手段。那么協(xié)議怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是小編為大家收集的施工安全管理協(xié)議書6篇，歡迎閱讀與收藏。

施工安全管理協(xié)議書范文合集六篇

施工安全管理協(xié)議書篇1

　　一、目的：

　　為貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，明確在施工項目交叉作業(yè)中的各自安全責任，保障工程項目和施工人員的安全與健康，把安全管理的風險降到最低點，結(jié)合本工程的特點，確保安全、健康與環(huán)境目標的實現(xiàn)，召開這次專題會。

　　二、依據(jù)：

　　《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十條：“兩個以上生產(chǎn)經(jīng)營單位在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進行生產(chǎn)經(jīng)營活動，可能危及對方生產(chǎn)安全的，應當簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施，并指定專職安全生產(chǎn)管理人員進行安全檢查與協(xié)調(diào)”的規(guī)定。經(jīng)雙方協(xié)商同意，制定此協(xié)議，雙方遵照履行。

　　三、要求施工雙方必須遵守如下條款：

　　1、必須認真貫徹國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針、政策；嚴格遵守《電力建設安全工作規(guī)程》，嚴格執(zhí)行凱迪項目經(jīng)理部有關(guān)安全文明施工管理規(guī)定，進行施工作業(yè)。

　　2、必須制定保證施工作業(yè)的安全制度、措施，配備勞動保護的用品用具，切實完善安全防護設施，確保措施到位。

　　3、對施工作業(yè)人員要進行高處作業(yè)、交叉作業(yè)安全交底，強化作業(yè)人員的安全意識，杜絕違章作業(yè)。

　　4、在鍋爐房內(nèi)施工區(qū)域高處、交叉、危險作業(yè)時，施工雙方必須明確一位安全生產(chǎn)管理人員，負責本單位施工安全以及同另一方在安全方面進行協(xié)調(diào)的工作。

　　5、施工作業(yè)雙方要經(jīng)常在施工中對安全問題進行溝通和協(xié)商，當施工中發(fā)生沖突和影響施工作業(yè)時，下方要先停止作業(yè)，上報科能監(jiān)理部、凱迪項目經(jīng)理部，由安全監(jiān)理工程師、凱迪安全工程師和雙方單位的安全管理負責人進行協(xié)商處理。

　　6、協(xié)議各方在施工中要對安全工作互相監(jiān)督，共同做好交叉作業(yè)區(qū)域內(nèi)安全工作，各自應在施工作業(yè)中加強安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題要及時處理解決，消除事故隱患。

　　7、雙方施工單位要顧全大局，服從管理，落實交叉作業(yè)專題會內(nèi)容和各自的安全責任，如有不遵守此協(xié)議內(nèi)容，野蠻施工、違章不斷者，科能監(jiān)理部、凱迪項目經(jīng)理部將按照《安全文明施工管理考核辦法》給予違章者單位、個人、施工負責人連帶處罰，并按照處罰標準基數(shù)高于兩陪以上的處罰標準進行考核。

　　四、浙江安裝公司安全責任：

　　1、施工作業(yè)中所用工具等物品應隨手放入工具袋；作業(yè)平臺應隨時清掃干凈；拆卸下的物件、余料和廢料均應及時清理運走，不得任意亂置或向下丟棄，傳遞物件禁止拋擲。

　　2、高處作業(yè)的人員必須嚴格遵守現(xiàn)場安全管理規(guī)定，對任意亂置或向下丟棄，拋擲物件者，將按照《安全文明施工管理考核辦法》進行加倍處罰并清理出現(xiàn)場。3、明確一位安全生產(chǎn)管理人員（陸柏泉），負責本單位施工安全以及同另一方在安全方面進行協(xié)調(diào)的工作。

　　五、甘肅二建安全責任：

　　2、明確一位安全生產(chǎn)管理人員（王彥波），負責本單位施工安全以及同另一方在安全方面進行協(xié)調(diào)的工作。

　　六、成都龍泉公司安全責任：

　　2、高處作業(yè)的人員必須嚴格遵守現(xiàn)場安全管理規(guī)定，對任意亂置或向下丟棄，拋擲物件者，將按照《安全文明施工管理考核辦法》進行加倍處罰并清理出現(xiàn)場。3、明確一位安全生產(chǎn)管理人員（鄧奎），負責本單位施工安全以及同另一方在安全方面進行協(xié)調(diào)的工作。

　　七、雙方現(xiàn)場協(xié)調(diào)聯(lián)系人員：

　　1、浙江安裝公司：

　　施工負責人：王志濤 15957189258

　　安全負責人: 陸柏泉（負責和甘肅二建及龍泉聯(lián)系）13993857229

　　2、甘肅二建：

　　施工負責人：李鵬 13893252110

　　安全負責人：王彥波（負責和浙江安裝及龍泉聯(lián)系）13919802808

　　3、成都龍泉：

　　施工負責人：吳志強 15228241950

　　安全負責人：鄧奎（負責和浙江安裝及甘二建聯(lián)系）18993866518

　　浙江安裝公司甘肅二建公司成都龍泉公司

　　施工負責人：施工負責人：施工負責人：

　　安全負責人：安全負責人：安全負責人：

　　年月日年月日年月日

施工安全管理協(xié)議書篇2

　　租賃單位：（以下簡稱甲方）

　　出租單位：（以下簡稱乙方）

　　工程名稱：

　　為了加強施工現(xiàn)場建筑施工機械租賃使用管理，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國建筑法》、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》等有關(guān)規(guī)定，使機械設備租賃使用處于安全受控狀態(tài)，雙方本著平等、自愿的原則，簽訂本協(xié)議。雙方應當按照各自職責，對施工現(xiàn)場機械設備進行監(jiān)督管理，嚴格遵守本協(xié)議書規(guī)定的權(quán)利、責任和義務，確保施工現(xiàn)場機械設備安全運行。

　　一、甲方的權(quán)利、責任和義務

　　1. 貫徹落實國家和北京市及集團公司對建筑施工機械租賃、使用、管理的有關(guān)規(guī)定，負責對施工現(xiàn)場的機械設備租賃使用進行全面監(jiān)督、管理。有權(quán)對施工現(xiàn)場機械設備進行安全監(jiān)督、檢查和指導。

　　2. 按照乙方提出的機械設備進出場要求，為乙方提供機械設備進出場的必要條件。

　　3. 向乙方提供地下、地上障礙物情況及相關(guān)資料，協(xié)助乙方做好安全防護。

　　4. 有權(quán)制止違章指揮、違章作業(yè)行為。對違反安全生產(chǎn)、文明施工要求的有權(quán)進行處罰。

　　5. 甲方人員不得操作乙方的機械設備，不得強迫乙方違章作業(yè)，若發(fā)生事故由甲方負責。

　　二、乙方的權(quán)利、責任和義務

　　1. 必須嚴格遵守國家和北京市及集團公司對建筑施工機械租賃、使用、管理的有關(guān)規(guī)定。對提供的機械設備負全面管理責任。

　　2. 遵守甲方施工現(xiàn)場機械設備管理規(guī)定，服從甲方的管理，不得損壞現(xiàn)場安全防護設施，確因施工需要移動或拆除的，必須經(jīng)甲方同意，工作完畢后立即恢復。

　　3. 向甲方提供檢驗合格（汽車起重機、履帶起重機還需提供有效期內(nèi)的檢測報告）技術(shù)性能良好的機械設備，并保證在施工期間機械設備處于良好狀態(tài)。

　　4. 負責對機械設備進行日常檢查和維修保養(yǎng)。負責對作業(yè)人員入場教育和安全技術(shù)交底。

　　5. 負責配備齊全有效證件的機械設備操作者，持證上崗，嚴格遵守機械設備操作規(guī)程和管理規(guī)定，嚴禁酒后操作機械設備。

　　乙方不履行上述職責發(fā)生事故由乙方負責。

　　三、補充條款：

　　補充條款如下：

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方簽字或蓋章立即生效。各保存一份。本協(xié)議自簽字生效至施工結(jié)束終止。

　　租賃單位：（蓋章）出租單位：蓋章）

　　負責人簽字負責人簽字

　　年月日年月日

施工安全管理協(xié)議書篇3

　　甲方：太原市虎林石墻材有限公司

　　乙方

　　為了保證安全生產(chǎn)，安全施工，本著“誰施工，誰負責”的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商簽訂《施工作業(yè)安全管理協(xié)議書》具體內(nèi)容如下：

　　一、乙方要根據(jù)國家法律、法規(guī)和公司規(guī)章制度的要求，服從公司的安全監(jiān)督管理。

　　二、乙方對施工人員要進行安全教育培訓，配備必要的勞保用品和安全裝備，制訂確保工程項目安全進行的安全技術(shù)措施。

　　三、乙方進入工作場地后要落實好安全措施，確保不發(fā)生各類傷亡事故。

　　四、乙方人員進入生產(chǎn)區(qū)施工作業(yè)，只能去規(guī)定的作業(yè)區(qū)域進行施工活動，未經(jīng)許可不得擅自進入其他危險區(qū)域和場所，若發(fā)生事故，后果自負。

　　五、高處作業(yè)必須系好安全帶，用電設備要采用安全電壓，要有漏電保護設置，要有防雨防潮設施，嚴禁亂接亂設電源，進入受限空間必須佩戴必要的`防護用品，必須有安全監(jiān)護人，方可進入作業(yè)。

　　六、生產(chǎn)中的車輛要做到安全駕駛，進入工作現(xiàn)場服從領(lǐng)導，聽從指揮，在指定的區(qū)域內(nèi)進行作業(yè)，司機要隨時注意周圍的地質(zhì)環(huán)境，在確保安全的前提下進行作業(yè)，由于違章作業(yè)造成的損失及事故由乙方承擔。

　　七、由于乙方違章作業(yè)，造成公司財產(chǎn)和人員的傷亡事故，由乙方負責調(diào)查處理，造成的經(jīng)濟損失及事故費用由乙方承擔，甲方協(xié)助調(diào)查處理。

　　甲方責任人簽字：

　　乙方責任人簽字：

　　太原市虎林石墻材有限公司

施工安全管理協(xié)議書篇4

　　甲方：

　　乙方：

　　為了切實加強施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理，依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》雙方本著平等、自愿的原則，簽訂本協(xié)議書。甲方和乙方均嚴格遵守本協(xié)議書規(guī)定的權(quán)力、責任和義務，確保施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)和施工現(xiàn)場臨時用電的安全。

　　一、甲方的權(quán)利、責任和義務：

　　1、為乙方提供安全可靠的施工作業(yè)環(huán)境；對乙方所有施工人員進行安全教育。

　　2、負責對乙方施工方案及安全防護措施進行審查，從施工安全管理上對乙方進行指導。

　　3、依據(jù)《外來施工隊伍安全管理規(guī)定》及其它安全規(guī)定、制度對乙方施工過程及人員進行安全管理和監(jiān)督檢查。

　　4、有權(quán)制止乙方人員違反安全規(guī)定、制度的行為，并依據(jù)《外來施工隊伍安全管理規(guī)定》中的有關(guān)條款進行處理。

　　二、乙方的權(quán)利、責任和義務：

　　1、遵守國家有關(guān)施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)的法規(guī)和管理制度，建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)管理制度。嚴格執(zhí)行國家施工現(xiàn)場臨時用電及機械設備使用有關(guān)技術(shù)規(guī)范和安全操作規(guī)程，對施工區(qū)域內(nèi)自行管轄的臨時用電安全、施工現(xiàn)場安全負全面管理責任。

　　2、服從甲方安全生產(chǎn)管理。

　　3、乙方造成生產(chǎn)安全事故，導致人員傷亡時，由乙方全部承擔事故責任和經(jīng)濟責任，并承擔因事故造成的甲方的一切損失。

　　4、乙方施工過程中要制定切實的施工方案，確保施工過程中的人員、設施及地下設備設施的安全，因違章操作而造成上述的人員傷害及設備損失由乙方承擔全部責任。

　　三、發(fā)生事故的處理

　　1、在施工作業(yè)中發(fā)生事故，由乙方負責組織調(diào)查、處理，并將事故情況抄送甲方備案。

　　2、乙方在施工作業(yè)中，由于違反甲方有關(guān)安全規(guī)定、制度，而發(fā)生事故或自身傷害，甲方不負任何責任，但若造成甲方人員傷亡或財產(chǎn)損失，要承擔責任并賠償全部損失。

　　四、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各一份，甲方由辦公室負責管理

　　甲方：乙方(章)：

　　負責人（或代表）：（簽字）負責人：（簽字）

　　年月日年月日

施工安全管理協(xié)議書篇5

　　甲：

　　乙：

　　為確保工程順利竣工和全體職工的身心健康，加強各工種人員的安全意識，特訂立安全協(xié)議書如下：

　　一、現(xiàn)場所有施工人員必須保證身份證真實到位，并且經(jīng)由本人介紹來的對其具體情況要充分了解，保證其沒有惡行記錄和犯罪嫌疑。并負責對其行為進行監(jiān)督。

　　二、進入施工現(xiàn)場作業(yè)必須戴好安全帽，穿戴好個人防護用品，兩米以上高空作業(yè)必須系好安全帶。

　　三、工地各種防護設施非專業(yè)人員不得隨意拆裝，進入施工區(qū)域應先檢查所處環(huán)境防護是否到位有效，發(fā)現(xiàn)不可靠情況做出妥善解決后方可進入操作。

　　四、上班不準穿拖鞋和帶釘易滑鞋，不得赤腳光膀，禁止大聲喧嘩和打口哨。

　　五、班前和上班時間不得酗酒、鬧事、打架斗歐，上班不得聚集說笑打鬧。禁止吸煙和無證明火。

　　六、嚴格遵守工地作息時間和規(guī)章制度，打飯不強行擁擠，不，不傳看淫穢音像刊物，不隨意留宿他人，無事不外出，請假外出不惹事生非。

　　七、發(fā)現(xiàn)身體不適及時治療，不可強行硬撐，否則出現(xiàn)事故自行承擔責任。同事間互相幫助，在工作和生活中互相照顧，發(fā)現(xiàn)同事的工作環(huán)境存在不安全因素及時提醒，以減少不測事件的發(fā)生。

　　八、宿舍內(nèi)不私拉亂接用電線路，禁止隨便動用電氣設施和機械設備。與他人和睦相處，搞好室內(nèi)和環(huán)境衛(wèi)生。

　　九、不擅自動用工地消防器材和本工種非指定機械設備，不擅離職守，不浪費材料。

　　十、杜絕違章操作和無證操作，反對違章指揮，工人有權(quán)拒絕在不安全環(huán)境下作業(yè)，不得在建筑物周圍無故逗留，嚴防事故發(fā)生。

　　十一、任何人不得隨意盜用和私拿他人和集體財物，嚴禁蓄意破壞公共財產(chǎn)和機具設備。

　　以上逐項望認真執(zhí)行，如有違反造成人身傷亡事故，本項目部概不負責。本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

　　甲方：xxxx 公司第二項目經(jīng)理部安全組

　　乙方：

　　年月日

施工安全管理協(xié)議書篇6

　　甲方：

　　聯(lián)系電話：

　　地址：

　　乙方：

　　聯(lián)系電話：

　　地址：

　　為貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，根據(jù)國家有關(guān)法規(guī)，加強_______期間的安全管理，落實安全生產(chǎn)責任制，明確甲、乙雙方的安全責任，確保項目施工操作人員的安全與健康，促進施工順利進行，特簽訂本協(xié)議。

　　一、甲方安全生產(chǎn)管理責任

　　1、必須嚴格執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)范標準，制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，建立健全安全生產(chǎn)責任制度，落實各項安全技術(shù)措施要求，保證工程安全施工投入的有效實施。

　　2、甲方有為乙方提供施工所需的安全、技術(shù)、水文、地質(zhì)等資料的義務

　　3、協(xié)助乙方了解甲方有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)章制度，協(xié)助乙方解決施工過程中碰到的各種涉及安全的問題。從思想上和組織上應把乙方安全生產(chǎn)管理納入甲方統(tǒng)一的安全管理體系之中。

　　4、甲方有權(quán)要求乙方立刻撤走現(xiàn)場內(nèi)不遵守、執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、標準、操作規(guī)程、安全條例和指令的人員，無論在任何情況下，此人不得再雇傭于現(xiàn)場。

　　5、對不符合安全規(guī)定的，甲方安全管理人員有權(quán)要求停工，整改合格后方可繼續(xù)施工。

　　6、對違反安全生產(chǎn)、治安、消防、文明施工規(guī)定的行為，甲方依據(jù)相關(guān)規(guī)定有權(quán)對乙方進行經(jīng)濟處罰。

　　7、甲方不得對乙方提出不符合安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和強制性標準規(guī)定的要求，不得隨意壓縮合同約定的工期。

　　8、發(fā)生災害事故時，甲方有義務及時通知事故可能波及乙方施工范圍的人員撤離。

　　9、甲方應當為乙方工傷人員提供救護便利。

　　二、乙方安全生產(chǎn)管理責任

　　1、乙方必須貫徹執(zhí)行國家、山東省法律法規(guī)、條例、規(guī)定；遵守甲方的安全生產(chǎn)管理制度、規(guī)定及要求，并積極參加各種有關(guān)促進安全生產(chǎn)的各項活動。

　　2、乙方是施工現(xiàn)場安全責任的主體，應當對施工安全全面負責，并接受甲方的統(tǒng)一監(jiān)督管理，乙方在施工中應建立健全各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并嚴格執(zhí)行。

　　3、乙方不得將所承包工程轉(zhuǎn)包、分包或者以任何變相的形式轉(zhuǎn)包、分包給第三方。

　　4、乙方應當建立施工安全保障體系，實行施工安全崗位責任制，推行安全生產(chǎn)目標管理和施工現(xiàn)場標準化作業(yè)。

　　5、乙方項目負責人應當由取得相應執(zhí)業(yè)資格的人員擔任，負責工程項目的施工安全，落實安全施工規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全施工投入的有效使用，并根據(jù)工程特點組織制定施工安全技術(shù)措施，消除安全事故隱患。及時、如實報告施工安全情況。

　　6、乙方應當為工程施工配置專職安全員。專職安全員應當持證上崗，并按規(guī)定獨立行使職權(quán)。

　　7、乙方應當落實勞動生產(chǎn)教育培訓制度，加強對本單位人員的安全施工教育和培訓，如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，保證從業(yè)人員熟悉并嚴格執(zhí)行有關(guān)的安全施工規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，具備必要的安全防范知識。未經(jīng)安全施工教育和培訓合格人員，不得上崗作業(yè)。特種作業(yè)人員應當經(jīng)國家規(guī)定的有關(guān)部門組織專門培訓，經(jīng)考核合格，取得上崗證書后，方可上崗作業(yè)。

　　8、乙方可根據(jù)自身需要組織其從業(yè)人員參與建設單位或甲方組織安排的安全教育培訓等活動。

　　9、乙方必須依法為其從業(yè)人員辦理工傷保險或商業(yè)保險。

　　10、乙方應當按照工程承包方式（專業(yè)分包或勞務分包）的不同為作業(yè)人員提供符合安全施工和技術(shù)規(guī)范要求的施工機具和勞動防護用品，并告知其正確的使用方法。乙方在采用新工藝、新技術(shù)、新材料或者使用新設備時，必須了解、掌握其安全技術(shù)特性，采取有效的安全防護措施，并對從業(yè)人員進行專門的安全培訓。

　　11、工程施工前，乙方技術(shù)人員應編制承建工程施工技術(shù)安全措施，報甲方有關(guān)部門審批。乙方應及時將審批后的安全技術(shù)措施向參加施工的人員認真?zhèn)鬟_貫徹，傳達人與被傳達人均應簽名備查。

　　12、乙方應當負責施工現(xiàn)場內(nèi)的安全設施的建立、正常使用和維護工作；并應在有較大危險因素的場所、設施、設備上設置明顯的符合國家標準的安全警示標志。

　　13、乙方應當教育職工愛護工程安全生產(chǎn)設施。如損壞安全施工設施要及時修復，并由乙方承擔由此所造成的一切損失。

　　14、乙方應當定期進行安全隱患排查，并及時向甲方通報排查情況；對甲方或乙方查出的安全隱患，乙方必須按要求在規(guī)定時間內(nèi)整改完畢。

　　15、由乙方違章違規(guī)作業(yè)造成重大事故隱患或發(fā)生事故，致使工程設備及其它受到損失，由乙方承擔全部責任。

　　16、發(fā)生災害事故時，乙方應當及時向甲方通報，由甲方相關(guān)部門和人員統(tǒng)一指揮救災，乙方要認真執(zhí)行甲方搶險、救災命令，所需搶險救災人員、材料、設備等均無條件服從甲方調(diào)度。

　　17、發(fā)生工程施工安全事故時，乙方應當采取有效措施防止滋生事故的生產(chǎn)或事故擴大，保護好事故現(xiàn)場，需要移動現(xiàn)場物品時，應當做出標記和書面記錄，妥善保管有關(guān)物證。乙方應當及時、如實報告，不得瞞報、謊報、遲報；不得故意破壞事故現(xiàn)場，毀滅相關(guān)證據(jù)。

　　18、因乙方直接責任或不可抗力造成乙方人員傷亡事故，由乙方承擔全部責任，并向?qū)俚匕踩O(jiān)督管理部門報告事故情況，積極配合各級事故調(diào)查組進行事故調(diào)查，承擔處理事故與善后所需的費用和傷亡指標。

　　19、因甲方直接責任造成乙方人員傷亡事故，由乙方處理善后，甲方承擔處理事故與善后所需的費用，并協(xié)助乙方向?qū)俚匕踩O(jiān)督管理部門報告事故情況，甲、乙雙方積極配合各級調(diào)查組的調(diào)查工作，由乙方上報傷亡指標。

　　20、因乙方直接責任造成甲方或第三方人員的傷亡事故，由甲方（或第三方）處理善后，乙方承擔全部責任和處理事故與善后所需的費用及傷亡指標，由乙方向?qū)俚匕踩O(jiān)督管理部門報告事故情況，各方應積極配合各級事故調(diào)查組的調(diào)查工作。

　　21、因甲乙雙方共同責任（含責任暫未查清）造成人員傷亡事故，由乙方向?qū)俚匕踩O(jiān)督管理部門報告事故情況，各方應積極配合各級事故調(diào)查組的調(diào)查工作，待查清各方所應承擔的責任大小，承擔相應的責任，有人員傷亡的一方處理善后，所需處理事故與善后的費用按比率共同分擔，傷亡指標由乙方上報。

　　三、一般規(guī)定

　　1、本協(xié)議執(zhí)行中如發(fā)生爭議，應由甲乙雙方共同協(xié)商解決；協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

　　2、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后與本工程施工分包合同同時生效。

　　3、本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各持______份。

　　甲方（蓋章）：

　　委托代理人（簽字）：

　　_______年______月______日

　　乙方（蓋章）：

　　委托代理人（簽字）：

　　_______年______月______日

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