打架調解協議書【精】
在當今社會生活中，很多情況下我們需要用到協議，簽訂協議可以約束雙方履行責任。那么什么樣的協議才是有效的呢？以下是小編收集整理的打架調解協議書，希望能夠幫助到大家。
打架調解協議書1
甲方：_______________________身份證：__________________________________
乙方：_______________________身份證：__________________________________
經雙方協商一致，現（甲方）與（乙方）就____________年________月____日在____大學_____打架至甲方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、乙方愿全額支付甲方醫療費、手術費誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等費用，此賠償款由乙方直接以現金形式當面支付給甲方。
二、上述費用支付給甲方后，由甲方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與乙方有任何關系。
三、乙方履行賠償義務后，甲方保證就此事不再以任何形式和任何理由向乙方提出其他任何賠償費用要求。
四、乙方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由甲方自行承擔，乙方對此不再承擔任何責任。
五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式三份，雙方和派出所各執一份，經雙方簽字并捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
八、甲方今后身體或精神出現任何問題均與乙方無關。
甲方（簽字）：__________________________乙方（簽字）：__________________________
________________年___________月______日________________年___________月_____日
打架調解協議書2
甲方：
男
漢族
身份證：
乙方：
男
漢族
身份證：
20xx年8月14號，因為瑣事發生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留;經友好協商，現雙方愿意就賠償問題達成如下協議：一乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協議簽署時一次性支付。二甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責任;甲方和乙方表示互相原諒對方;三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。
本協議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。
甲方：
乙方：
日期：
日期
打架調解協議書3
甲方：
身份證號碼：
乙方：
身份證號碼：
經雙方協商一致，現 （甲方）與 （乙方）就20xx年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣 元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方 履行賠償義務后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精
神出現任何問題均與甲方無關。
甲方：（簽字）
乙方：（簽字）
見證人：
年月日
打架調解協議書4
甲方：__
乙方：__
____年__月__日，初三年級___與初二年級__發生口角廝打，廝打過程中致初二年級___腦部受傷，事發后學校立即將__送往鄉醫院治療，后轉__人民醫院、__人民醫院、__醫學院檢查。現在經治療初步康復。為妥善解決甲方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓原則，經友好協商達成如下協議：
1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生和其它應當由乙方支付醫療、檢查及其他費共計3898.00元(大寫：叁仟捌百玖拾捌元人民幣)，______各自支付1299.30元(壹仟貳百玖拾玖元叁角)。
2、乙方支付甲方可能發生后續治療、康復、生活等費用1000.00元(大寫：壹仟元人民幣)。其他費用和相關事宜由甲方自行決定，后果由甲方自行承擔。
3、甲乙雙方簽署本協議后，打架致傷糾紛即行終止。同時甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費用或承擔任何責任。
4、甲乙雙方應堅持和平友好原則，教育各自孩子健康成長，認真做人。
5、本協議為雙方平等、自愿協商結果，是雙方真實意愿表達，并且公平合理。
6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行協議，不得再以任何理由糾纏，甲方今后身體或精神出現任何問題均與乙方無關。
7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方清楚違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
8、本協議一式五份，甲乙雙方各執一份，學校執一份，派出所執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
甲方簽字：__
乙方簽字：__
見證人：__
打架調解協議書5
甲方：_______________
乙方：______________
甲方與乙方因小事發生沖突，繼而打了起來，乙方把甲方打傷。經甲乙雙方充分協商，達成以下賠償協議：
一、乙方一次性賠償甲方人民幣____________元，該款包括醫療費、誤工費、住院伙食費、護理費、營養費等相關費用。
二、乙方在____________月____________日前把該款支付給甲方。(如果錢比較多，可以約定分期付款)
三、甲方收到該款后，不能再追究乙方關于本次傷人事件中一切相關責任。打架民事糾紛協議書一式兩份，甲乙雙方各執一份，均具有同等的法律效力，本協議自雙方簽名生效。
甲方簽名：_______________乙方簽名：_______________
簽訂日期：_______________ 簽訂日期：_______________
打架調解協議書6
甲方：XX法定監護人：XX
乙方：XX
經雙方協商一致，現（甲方）與（乙方）就20xx年5月8日大梨園村山城子片村民毆打在該村實施飲水工程的安裝人員姚立華發生的傷害事故，經大梨園村委會、水務局與兩方當事人調解，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費等合計人民幣元，此賠償款直接由甲方支付給乙方。
二、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
三、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
四、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
五、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方XXX監護人：XX
乙方XXX監護人：
XXXX年XX月XX日
打架調解協議書7
甲方：_______________；
乙方：_______________；
見證人：_______________。
經雙方協商一致，現（甲方）與（乙方）就20____年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣___________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方（簽字）：_______________乙方（簽字）：______________見證人（簽字）：_______________
________年_________月________日________年_________月________日________年_________月________日
打架調解協議書8
甲方：
身份證號碼：
乙方：
身份證號碼：
經雙方協商一致，現甲方就20xx年10月10日在上班時間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費人民幣 1251.36元 ，此賠償款直接由甲方支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方履行賠償義務后，乙方遵醫囑返回醫院復查時由甲方陪同復查，產生費用由甲方負責。
四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
甲方：(簽字) 年 月 日
乙方：(簽字) 年 月 日
打架調解協議書9
甲方：高某某，男，漢族，(戴某某之配偶)身份證：xxxx
乙方：錢某某，男，漢族，(袁某某之配偶)身份證：xxxx
20xx年8月14號，因為瑣事發生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留;經友好協商，現雙方愿意就賠償問題達成如下協議：
一、乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;
該款在本協議簽署時一次性支付。
二、甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責任;
甲方和乙方表示互相原諒對方;
三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。
甲方：
乙方：
日期：
日期
打架調解協議書10
甲方：xxx 性別:x 民族：x 年齡：xx 身份證號：xxxx 戶口所在地:x 市 x 縣 x 鎮 x 村 x 號 戶口性質：xxx聯系電話：xxx
乙方：xxx性別:x 民族：x 年齡：xx 身份證號：xxxx 戶口所在地:x 市 x 縣 x 鎮 x 村 x 號 戶口性質：xxx聯系電話：xxx
依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，對于公歷xxxx 年xx月xx日發生的人身意外傷害事件，在經過xx醫院治療(乙方已支付住院費、交通費、生活費等共計人民幣xxxxx元，大寫：)痊愈的基礎上，雙方自愿達成如下協議：
一、合作醫療費由甲方報銷受益。本協議簽訂后 x 日內，乙方同意一次性再支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣x元(大寫：)，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利的主張。
二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
四、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。
五、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。
六、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方(簽字)：xxx
乙方(簽字)：：xxx
證明人：xxx xxx xxx
(村級以上)村民調解委員會(公章)：
調解委員簽字：
xx xx年 x 月 x 日
打架調解協議書11
甲方：___
法定監護人：___
乙方：___
經雙方協商一致，現（甲方）與（乙方）就20__年5月8日大梨園村山城子片村民毆打在該村實施飲水工程的安裝人員姚立華發生的傷害事故，經大梨園村委會、水務局與兩方當事人調解，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費等合計人民幣元，此賠償款直接由甲方支付給乙方。
二、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
三、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
四、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
五、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方（簽字）：___
乙方（簽字）：___
見證人（簽字）：___
20__年__月__日
打架調解協議書12
甲方：
乙方：
經雙方協商一致，現甲方與 乙方就20xx年1月9日 乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣 元，此賠償款甲方直接支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。并保證不在追究甲方相關人員任何法律責任。
四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。雙方以后在因此事鬧事，責任完全有鬧事方承擔。
五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲
乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理
結果完全滿意。
七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，
雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各
應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
甲方：（簽字） 乙方：（簽字） 見
證人：
年 月 日 年 月 日
年 月 日
打架調解協議書13
甲方：高x，男，漢族，(戴x之配偶)3210831975122xx
乙方：錢x，男，漢族，(袁x之配偶)身份證：32072319680418x
20xx年8月14號，因為瑣事發生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留;經友好協商，現雙方愿意就賠償問題達成如下協議：
一、乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協議簽署時一次性支付。
二、甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責任;甲方和乙方表示互相原諒對方;
三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。
本協議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。
甲方：乙方：
日期：日期
打架調解協議書14
第1條為進一步規范公安機關治安調解工作，最大限度地增加和諧因素，最大限度地減少不和諧因素，化解社會矛盾，促進社會穩定，根據《中華人民共和國治安管理處罰法》等規定，制定本規范。
第2條本規范所稱治安調解，是指對于因民間糾紛引起的打架斗毆或者損毀他人財物等違反治安管理、情節較輕的治安案件，在公安機關的主持下，以國家法律、法規和規章為依據，在查清事實、分清責任的基礎上，勸說、教育并促使雙方交換意見，達成協議，對治安案件做出處理的活動。
第3條對于因民間糾紛引起的毆打他人、故意傷害、侮辱、誣告陷害、故意損毀財物、干擾他人正常生活、侵犯隱私等違反治安管理行為，情節較輕的，經雙方當事人同意，公安機關可以治安調解。
民間糾紛是指公民之間、公民和單位之間，在生活、工作、生產經營等活動中產生的糾紛。對不構成違反治安管理行為的民間糾紛，應當告知當事人向人民法院或者人民調解組織申請處理。
第4條違反治安管理行為有下列情形之一的，不適用治安調解：
（一）雇兇傷害他人的；
（二）結伙斗毆的.；
（三）尋釁滋事的；
（四）多次實施違反治安管理行為的；
（五）當事人在治安調解過程中又挑起事端的；
（六）其他不宜治安調解的。
第5條治安調解應當依法進行調查詢問，收集證據，在查明事實的基礎上實施。
第6條治安調解應當遵循以下原則：
（一）合法原則。治安調解應當按照法律規定的程序進行，雙方當事人達成的協議必須符合法律規定。
（二）公正原則。治安調解應當分清責任，實事求是地提出調解意見，不得偏袒一方。
（三）公開原則。治安調解應當公開進行，涉及國家機密、商業秘密或者個人隱私，以及雙方當事人都要求不公開的除外。
（四）自愿原則。治安調解應當在當事人雙方自愿的基礎上進行。達成協議的內容，必須是雙方當事人真實意思表示。
（五）及時原則。治安調解應當及時進行，使當事人盡快達成協議，解決糾紛。治安調解不成應當在法定的辦案期限內及時依法處罰，不得久拖不決。
（六）教育原則。治安調解應當通過查清事實，講明道理，指出當事人的錯誤和違法之處，教育當事人自覺守法并通過合法途徑解決糾紛。
第7條被侵害人可以親自參加治安調解，也可以委托其他人參加治安調解。委托他人參加治安調解的，應當向公安機關提交委托書，并注明委托權限。
第8條公安機關進行治安調解時，可以邀請當地居（村）民委員會的人員或者雙方當事人熟悉的人員參加。
當事人中有不滿十六周歲未成年人的，調解時應當通知其父母或者其他監護人到場。
第9條治安調解一般為一次，必要時可以增加一次。
對明顯不構成輕傷、不需要傷情鑒定以及損毀財物價值不大，不需要進行價值認定的治安案件，應當在受理案件后的3個工作日內完成調解；對需要傷情鑒定或者價值認定的治安案件，應當在傷情鑒定文書和價值認定結論出具后的3個工作日內完成調解。
對一次調解不成，有必要再次調解的，應當在第一次調解后的7個工作日內完成。
第10條治安調解達成協議的，在公安機關主持下制作《治安調解協議書》（式樣附后），雙方當事人應當在協議書上簽名，并履行協議。
第11條《治安調解協議書》應當包括以下內容：
（一）治安調解機關名稱，主持人、雙方當事人和其他在場人員的基本情況；
（二）案件發生時間、地點、人員、起因、經過、情節、結果等情況；
（三）協議內容、履行期限和方式；
（四）治安調解機關印章、主持人、雙方當事人及其他參加人簽名、印章（捺指印）。
《治安調解協議書》一式三份，雙方當事人各執一份，治安調解機關留存一份備查。
第12條調解協議履行期滿三日內，辦案民警應當了解協議履行情況。對已經履行調解協議的，應當及時結案，對沒有履行協議的，應當及時了解情況，查清原因。對無正當理由不履行協議的，依法對違反治安管理行為人予以處罰，并告知當事人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
第13條治安調解案件的辦案期限從未達成協議或者達成協議不履行之日起開始計算。
第14條公安機關對情節輕微，事實清楚，因果關系明確、不涉及醫療費用、物品損失或者雙方當事人對醫療費用和物品損失的賠付無爭議，符合治安調解條件，雙方當事人同意現場調解并當場履行的治安案件，可以進行現場調解。
現場調解達成協議的，應當制作《現場治安調解協議書》一式三聯（式樣附后），由雙方當事人簽名。
第15條經治安調解結案的治安案件應當納入統計范圍，并根據案卷裝訂要求建立卷宗。
現場治安調解結案的治安案件，可以不制作卷宗，但辦案部門應當將《現場治安調解協議書》按編號裝訂存檔。
第16條公安機關人民警察在治安調解過程中，有徇私舞弊、濫用職權、不依法履行法定職責等情形的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第17條本規范自下發之日起施行。
X X X公安局
治安調解協議書
編號：
主持人_________單位及職務_________ 調解地點_________________
當事人_________性別_____年齡____身份證件及號碼_________________
工作單位及職業___________________家庭住址 _________________
當事人_________ 性別_____年齡____身份證件及號碼_________________
工作單位及職業___________________家庭住址 _________________
調解見證人姓名_________家庭住址 _________________聯系方式______________
主要事實（包括案件發生時間、地點、人員、起因、經過、情節、結果等）：
經調解，雙方自愿達成如下協議（包括協議內容、履行方式和期限等）：
本協議自雙方簽字之時起生效。對已履行協議的，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰；對不履行協議的，公安機關依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
本協議書一式三份，雙方當事人各執一份，調解機關留存一份備查。
當事人意見：簽名（蓋章）：
當事人意見：簽名（蓋章）：
主持人簽名：
見證人簽名：
（公安機關印章）
年 月 日
打架調解協議書15
甲方：___________身份證號碼：__________________________
乙方：___________身份證號碼：__________________________
茲因甲、乙雙方在彝良財富中心施工過程中，雙方發生打斗，現經雙方協商一致，(甲方) 與 (乙方)在 打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
1、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣5000.00元.(大寫：伍仟元整)
2、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
3、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
4、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
5、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
6、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
7、本協議為一次性終結處理協議，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
8、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方：(簽字)
乙方：(簽字)
年 月 日
年 月 日
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