醫療糾紛調解協議書

[優秀]醫療糾紛調解協議書15篇

　　隨著社會一步步向前發展，男女老少都可能需要用到協議，簽訂簽訂協議可以使事務的結果更加完美化。一般協議是怎么起草的呢？下面是小編為大家收集的醫療糾紛調解協議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

醫療糾紛調解協議書1

　　甲方: 醫療美容診所/門診/醫院 電話:

　　地址: 郵政編碼:

　　乙方: 性別: 年齡: 聯系電話:

　　與患者關系:□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬

　　(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料;如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)

　　甲、乙雙方就患者 (身份證號碼: )

　　于 年 月 日至 年 月 日因診治

　　在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號 )期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

　　1.(簡述治療經過)

　　2.(患者的現狀)

　　3.(是否需要繼續治療以及如何治療)

　　4.如患者已經死亡，乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。

　　5.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如:共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

　　6.補償數額和給付方式:

　　甲方在調解書生效后十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。

　　7. 乙方承諾本協議生效后，自收到甲方所給付的補償款后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。

　　8.違約責任:

　　本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因醫療美容糾紛所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。

　　甲方如果違反本協議的約定，應向乙方支付上訴賠款的.十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協議的約定，則除退還其依據本協議所取得的 元 人民幣的補償費外，還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。

　　9.本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，貳份協議書具有同等法律效力。附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。

　　10.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方/甲方委托代理人: 身份證號:

　　乙方/乙方委托代理人: 身份證號:

　　甲方身份證復印件粘貼處:

　　乙方身份證復印件粘貼處:

　　甲方:(蓋章) 乙方簽字:(手印)

　　見證人:(簽字)

　　年 月 日

醫療糾紛調解協議書2

　　甲方（醫療機構）：

　　乙方（患者方）：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　聯系電話：

　　甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)

　　于 年 月 日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

　　1、治療經過：

　　2.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的.上述權利。

　　3.補償數額和給付方式：

　　甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣

　　4.甲乙雙方簽訂協議后，乙方不再以任何理由（包括后續治療、并發癥等）就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

　　5.本協議一式 貳份，甲乙雙方各執一份，附件一份（為乙方與患者的授權關系文件。

　　60.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方：(蓋章)

　　乙方：(簽字)(患者本人)

　　甲方代表：(簽字)

　　(患者家屬)

　　年 月 日

　　年 月 日

醫療糾紛調解協議書3

　　甲方：__省__市貿易公司

　　地址：__省__市__路__號

　　法定代表人：王__ 職務：經理

　　乙方：__省__縣__路__號

　　法定代表人：于__ 職務 ：經理

　　當事人雙方自愿提請__市仲裁委員會按照《中華人民共和國仲裁法》規定，仲裁如下爭議：

　　雙方于20xx年3月簽定購銷鮮蘑合同。

　　在合同履行中，因買方對賣方提供的鮮蘑質量等級提出異議，導致雙方發生爭議，經協商不成。

　　雙方一致同意選擇__市仲裁委員會依據《中華人民共和國仲裁法》及該會仲裁規則對雙方合同中涉及蘑菇的質量等級和雙方如何繼續履行合同作出裁斷。

　　甲方：__貿易公司（蓋章） 乙方：__縣__公司（蓋章）

　　法定代表人：王__ 法定代表人：于__

　　附注：

　　仲裁協議書，是指雙方當事人之間訂立的表示自愿將他們已經發生或者可能發生的，依法可以仲裁解決的合同糾紛和其他財產權益糾紛，提交仲裁機構進行評判和裁決的法律文書。

　　根據《仲裁法》第21條規定，當事人申請仲裁，必須訂立仲裁協議。

　　仲裁協議書是仲裁協議的一種形式。

　　仲裁協議書既是爭議雙方當事人請求仲裁的書面意思表示，也是仲裁機構解決爭議問題的前提條件。

　　寫作要點

　　首部：

　　1、標題。

　　居中寫明：“仲裁協議書”。

　　2、當事人的簡況。

　　當事人是個人的，寫明個人簡況，包括姓名、性別、出生年月日、職業、工作單位及職務、住址；是法人或其他組織的，寫明法人或組織名稱、處所、，另行寫明法定代表人或負責人的姓名、處所、另行寫明法定代表人或負責人的姓名、職務。

　　稱呼，各方當事人可用原合同中的`稱謂，也可主要重新標注甲乙丙丁各方稱呼。

　　正文：

　　正文重點是有關仲裁條款的內容，按《仲裁法》第16條第2項規定有下列三項：一是請求仲裁的意思表示；二是仲裁事項；三是選定的仲裁委員會，

　　尾部：

　　1、雙方或幾方當事人簽字蓋章。

　　2、訂立協議日期。

醫療糾紛調解協議書4

　　醫院名稱：_______醫院（甲方）

　　醫院負責人：_______

　　亡者繼承人（乙方）：

　　乙方代理人：

　　協議地點：

　　亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產生糾紛，經雙方同意均愿通過協商解決該爭議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由雙方共同遵照執行。

　　第一條：雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

　　第二條：醫院同意向乙方實行一次性經濟補償： ___ （￥ _____萬 元 ），包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等所有法律規定的賠償項目。

　　第三條：醫方同意于本協議生效后當日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的'剩余款項_____萬元。

　　第四條：亡者住院時所發生的醫療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。

　　第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則乙方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條： 本協議一式三份，雙方各執一份，乙方代理人一份，協議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

　　特別約定：如乙方繼承人沒有在本協議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委托書，且乙方代理人承諾對該全權委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

　　醫方負責人簽字：

　　醫院簽章： 乙方簽字： 乙方代理簽字： 簽注日期： 年 月 日

醫療糾紛調解協議書5

　　醫院名稱：_______醫院（甲方）

　　醫院負責人：_______

　　亡者繼承人（乙方）：________

　　乙方代理人：________

　　協議地點：________

　　甲方所在的______醫院和乙方為該醫院產生的一起醫療爭議達成了和解，雙方共同簽署了協議，并已達成下列協議條款：

　　一、雙方同意自主協商解決該醫療糾紛并不持異議。

　　二、醫院同意支付給乙方一次性經濟補償，包括之前已墊付的金額，共計 ____萬元。該補償款項包含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被養育人生活費等所有法律規定的賠償項目。

　　三、醫方同意在本協議生效后當日內向乙方支付剩余款項_____萬元。

　　四、甲方將承擔亡者住院時所發生的醫療費、住院費等所有費用，并退回乙方已支付的費用。

　　五、雙方同意，在醫方全額支付協議規定的.所有款項后，雙方因亡者醫療問題引起的所有爭議即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　六、本協議一式三份。雙方各執一份，乙方代理人一份。此協議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

　　特別約定：如乙方繼承人沒有在本協議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委托書，且乙方代理人承諾對該全權委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

　　醫方負責人簽字：________

　　醫院簽章：________

　　乙方簽字：________

　　乙方代理簽字：________

　　簽注日期：________年________月________日

醫療糾紛調解協議書6

　　醫院名稱：_______醫院（甲方），醫院負責人：_______

　　亡者繼承人（乙方）：乙方代理人：

　　亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產生糾紛，經雙方同意均愿通過協商解決該爭議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由雙方共同遵照執行。

　　第一條：雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

　　第二條：醫院同意向乙方實行一次性經濟補償：___（￥ _____萬元），包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等所有法律規定的賠償項目。

　　第三條：醫方同意于本協議生效后當日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的剩余款項_____萬元。

　　第四條：亡者住院時所發生的醫療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。

　　第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則乙方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條：本協議一式三份，雙方各執一份，乙方代理人一份，協議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

　　特別約定：如乙方繼承人沒有在本協議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的'全權委托書，且乙方代理人承諾對該全權委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

　　醫方負責人簽字：醫院簽章：

　　乙方簽字：乙方代理簽字：

　　簽注日期：_________年____月____日

醫療糾紛調解協議書7

　甲方：________醫院

　　乙方：___________

　　考慮到患者____曾在____年____月____日至____年____月____日在甲方醫院接受治療，甲、乙雙方因患者醫療問題產生了爭議，但雙方均同意通過協商解決；甲、乙雙方在平等、自愿、誠實信用的原則下，依據《醫療事故處理條例》及相關法律法規充分協商，達成本協議如下，并以此為準則進行執行。

　　第一條協議相關數據如下：

　　____市____年度職工平均工資：____元。

　　____市____年度城鎮居民平均生活費：____元。

　　____市城鎮居民最低生活保障金：____元。

　　第二條支付項目及計算方法(詳見條款)

　　第三條甲、乙雙方同意本協議生效后的____天內向乙方一次性(或分期)支付本協議規定的'款項。

　　第四條一旦甲方依本協議約定支付全部款項，甲、乙雙方因患者醫療問題而引起的所有爭議即終結。乙方禁止以任何理由或方式向甲方主張權利，否則乙方需無條件返還甲方已支付的全部款項，并不能以本協議作為其權利主張的依據。

　　第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，于雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：__________醫院乙方代表：________

　　日期：________日期：________

醫療糾紛調解協議書8

　　甲方：________醫院

　　乙方：___________

　　鑒于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的.原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

　　第一條協議相關數據如下：

　　____市20____年度職工平均工資：____元。

　　____市20____年度城鎮居民平均生活費：____元。

　　____市城鎮居民最低生活保障金：____元。

　　第二條償項目及計算方法(略)

　　第三條方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。( www.ZQNf.com)

　　第四條甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：__________醫院 乙方代表：________

　　日期：________ 日期：________

醫療糾紛調解協議書9

　　甲方：_______________醫院乙方（患方）：____________患者基本情況：

　　姓名：________ 性別：_______ 年齡：_______ 住址：______________________________

　　住院號：_______________________

　　調解人：______________律師事務所 律師：______________________

　　患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊愈。

　　乙方認為___________________是甲方造成的。

　　甲方認為_______________________________。

　　經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

　　一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

　　三、賠償款給付時間：____________________

　　四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。

　　五、____________（死亡患者）存放于太平間的'尸體必須于______年_______月_______日從醫院運出自行處理。

　　六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。

　　七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報_________衛生局一份。

　　甲方：_______________乙方：_______________調解人：___律師事務所律師：____________________年_____月_____日

醫療糾紛調解協議書10

　　甲方： ________醫院

　　乙方：________

　　鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過友好協商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，在衛生協會的參與下，雙方達成以下協議，共同遵照執行。

　　一、乙方基本情況：

　　姓名：_________ 性別：_____ 年齡：_____ 身份證號碼：__________

　　二、甲、乙雙方確認如下基本事實：

　　三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規及治療常規，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風險。

　　四、考慮到乙方經濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：

　　給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：

　　五、本協議為該糾紛的'最終解決方案， 在甲方依本協議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協議系雙方在平等自愿基礎上經過充分協商與溝通訂立，對協議內容已經充分理解。

　　七、本協議一式兩份，甲方執一份，乙方執一份，經雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：__________ 乙方（或授權代理人）： __________

　　日期：__________ 日期：__________

醫療糾紛調解協議書11

　　甲方身份證號：_________________住址：_________________

　　乙方身份證號：_________________住址：_________________

　　男、女雙方于________年________月相戀，于________年________月________日在民政局辦理結婚登記，并于________年________月________日生育了孩子。因雙方之間存在問題，導致感情破裂且無和好可能，現經人民調解委員會調解，雙方協商達成一致意見，訂立離婚調解協議如下：

　　一、男女雙方自愿離婚。

　　二、撫養權及撫養費：婚生孩子由攜帶撫養，隨同生活；由承擔支付撫養費的責任，撫養費的支付方式如下：每月__________日前向支付人民幣__________元至孩子能夠獨立生活時止。期間孩子產生較大數額的合理開支（如醫療費、教育費等），上述約定的撫養費不足以支付的，支付撫養費一方應在接到撫養孩子一方的通知后及時支付，標準以該開支費用的一半為原則，如雙方就支付標準另行協商一致的.，則以雙方協議為準。

　　1、撫養費支付方式：_________________

　　2、轉賬支付的，支付至下述賬戶：_________________

　　開戶名：_________________

　　賬號：_________________

　　開戶行：_________________

　　三、有探視孩子的權利，在不影響孩子學習、生活情況下，探視的時間和方式如下：_________________。

　　四、夫妻共同財產的處理：

　　（1）存款：_________________雙方名下現有銀行存款共元，分配方式：_________________

　　（2）房屋：_________________夫妻共同共有的位于房屋，分配方式：_________________

　　（3）夫妻其他共有財產：_________________

　　分配方式：_________________

　　五、債權與債務的處理：_________________

　　1、夫妻共同債權：_________________

　　分配方式：_________________

　　2、夫妻共同債務

　　承擔方式：_________________

　　3、雙方確認在婚姻關系存續期間除了以上所述債權債務之外，沒有任何其他共同債權債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。

　　六、本協議一式，男、女雙方各執一份，人民調解委員會留存一份，具有同等法律效力。

　　七、雙方應于簽署本協議之日起日內，共同前往民政局辦理離婚登記手續；或以本協議向人民法院申請司法確認。

　　人民調解員（簽字）：_________________

　　調解委員會（蓋章）：_________________

　　簽訂時間：_________________

醫療糾紛調解協議書12

　　甲方： 患者(如已故，為全部繼承人)，性別 ，年齡 ，身份證號碼 ，住址

　　乙方： 醫院

　　(治療經過描述)

　　X年X月X日，甲方因(疾病)入X科室，診斷為，入院后經過治療，導致損害后果，甲方認為乙方存在治療不當，經甲乙雙方協商達成協議如下：

　　一、乙方一次性賠償甲方人民幣X元;

　　二、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的一切訴訟權利;

　　三、違約責任：本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金X元;

　　四、本協議經甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;

　　四、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　年 月 日

醫療糾紛調解協議書13

　　甲方（醫療機構）：__________；地址：________________

　　乙方（患者）:________；性別____；身份證號：____________；住址：____________

　　乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫療賠償問題發生爭議。現甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由甲乙雙方共同遵照執行。第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

　　第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥________元（大寫：人民幣________元）

　　第三條：甲方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的款項。

　　第四條：在甲方依照本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫療問題引起的.所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。

　　第六條：協議地點________。

　　甲方代表人（簽章）：________ 乙方代表人（簽章）：________

　　____年____月____日 _____年____月____日

醫療糾紛調解協議書14

　　甲方：________醫院

　　乙方：________

　　鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過友好協商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，在衛生協會的參與下，雙方達成以下協議，共同遵照執行。

　　一、乙方基本情況：

　　姓名：_________

　　性別：_____

　　年齡：_____

　　身份證號碼：__________

　　二、甲、乙雙方確認如下基本事實：

　　三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規及治療常規，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風險。

　　四、考慮到乙方經濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：

　　給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：

　　五、本協議為該糾紛的'最終解決方案，在甲方依本協議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協議系雙方在平等自愿基礎上經過充分協商與溝通訂立，對協議內容已經充分理解。

　　七、本協議一式兩份，甲方執一份，乙方執一份，經雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：__________

　　乙方(或授權代理人)：__________

　　日期：__________

　　日期：__________

醫療糾紛調解協議書15

　　甲方：__________醫院

　　乙方：__________

　　鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方接受治療，甲、乙雙方因患者醫療問題產生爭議。然而，雙方各自愿以友好協商的方式解決紛爭。在平等自愿、公正誠信的`原則下，雙方依據《醫療事故處理條例》以及相關法規，在衛生協會的見證下，達成以下協議，并嚴格履行：

　　一、乙方基本情況：

　　姓名：__________性別：_____年齡：_____身份證號碼：__________

　　二、甲、乙雙方確認以下基本事實：

　　三、甲方在整個治療過程中嚴格遵循國家法規及治療常規。乙方充分了解甲方的治療方案、并主動承擔相關風險。

　　四、考慮到乙方經濟困難，甲方基于人道主義原則，向乙方進行如下補償：一次性支付給乙方8萬元整。

　　五、本協議為此糾紛的最終解決方案。一旦甲方依據本協議支付全部費用，甲、乙雙方因醫療問題引起的所有爭議即告終結。乙方無權再以任何理由或方式向甲方主張權利。如有違反，乙方須無條件償還甲方全部款項。同時，本協議不得作為乙方主張權利的依據。

　　六、雙方聲明，本協議系雙方在平等自愿基礎上，經過充分協商與溝通訂立，對協議內容已經充分理解。

　　七、本協議一式兩份，經甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。甲方執一份，乙方執一份。

　　甲方：__________乙方(或授權代理人)：__________

　　日期：__________日期：__________

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