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醫(yī)院委托協(xié)議書范本
甲方：____________________（養(yǎng)老機構(gòu)）
乙方：________________
入院人姓名： ________________，
性別________________ ，
___年___ 月 ___日出生。
身份證號：_______________
丙方：___________________
擔保人姓名：___________________
電話：___________________
家庭住址： ___________________
郵編：___________________
身份證號： ___________________
與被擔保人關系：___________________
工作單位：___________________
電話：___________________
通訊地址：___________________
其他子女姓名：___________________
電話：___________________
其他子女姓名：___________________
電話：___________________
因乙方年老生活困難，需生活護理照顧，自愿向甲方提出申請，要求進入甲方院內(nèi)住養(yǎng)，甲方經(jīng)家訪后同意乙方入院。根據(jù)《中華人民共和國合同法》，《中華人民共和國老年權(quán)益保護法》等法律規(guī)定，經(jīng)甲，乙，丙三方自愿協(xié)商明確權(quán)利義務，達成如下協(xié)議：
一，乙方系自費入住甲方院內(nèi)的養(yǎng)老人員，丙方自愿為乙方提供連帶責任的擔保并承擔付費義務。丙方保證按時支付乙方在甲方住養(yǎng)院內(nèi)期間所需要的一切費用。
二，乙方入院住養(yǎng) 生活護理區(qū)，確定護理等級為 護理。
三，乙方入院按照昆山市物價局批復的收費標準承擔如下費用：
1，月床位費 ___________________元。
2，月護理費（生活護理） ___________________元。
3，月伙食費___________________ 元。
4，預收醫(yī)藥費___________________ 元。（出院結(jié)賬時多退少補，不計利息）。
5，乙方接到入院通知后，兩日內(nèi)辦理入院手續(xù)，并交入院費用。
6，凡當月入住或離院結(jié)算者所交生活護理費，床位費入院時間不足半月的（即不超過15天）應以半月計算，超過半月的（即超過15天），按全月計算。（計算方式：以當月一日至十五日為前半月；十六日至三十一日為后半月）。
7，以上各類費用均按先付后用原則由甲方收取。
8，甲方是非贏利性福利機構(gòu)，乙方（或丙方）應按時交費。乙方若不按時交費的，則甲方按3%以天計算加收滯納金。
9，甲方的收費標準今后如經(jīng)昆山市物價局批復調(diào)整的，則在批復生效前一個月通知乙方或丙方，自動調(diào)整本協(xié)議第三條款的相關數(shù)額。
四，甲，乙，丙三方責任：
1，甲方按約定向乙方提供相應的護理服務，不承擔監(jiān)護人之法定義務。
2，甲方根據(jù)乙方的身體狀況和自理能力確定和變更護理等級并按規(guī)定向乙方（或丙方）收取費用。
3，甲方根據(jù)乙方剛?cè)朐簳r的身體狀況，處理能力等情況確定護理等級。若乙方（或丙方）提出異議，甲方可在一至三個月內(nèi)，由醫(yī)務人員觀察測定后，再確定其護理級別。在觀察期內(nèi)，如甲方發(fā)現(xiàn)乙方不適宜，或隱瞞疾病[例精神分裂，老年癡呆（影響他人），心臟病（如不穩(wěn)定性心絞痛，腫痛，嚴重皮膚病等）]時，甲方有權(quán)解除本協(xié)議。
4，變更護理等級的，甲方應書面通知乙方或丙方。
5，甲方按不同的等級提供不同的服務內(nèi)容，負責做好乙方的日常生活起居護理工作。但由于護理范圍之外所發(fā)生的事故，甲方概不承擔責任。
6，乙方身體不適時應主動向護理人員陳述，按醫(yī)囑接受治療。甲方根據(jù)乙方的病情急需送醫(yī)院治療時可直接打120救護（120救護費用由乙方或丙方承擔）將其送往有關醫(yī)院治療，并及時通知丙方。
7，乙方住醫(yī)院治療期間所需辦理手續(xù)與費用均由丙方按該醫(yī)院的'規(guī)定辦理，住院費用由乙方或丙方承擔。
8，乙方在醫(yī)院治療時病未痊愈前不得私自回xxxx敬老院。如需回敬老院療養(yǎng)，須經(jīng)所住醫(yī)院醫(yī)生出具準予出院證明，并經(jīng)甲方同意方能回敬老院，否則敬老院不接受乙方。
9，乙方在住院治療期間，甲方可保留乙方的床位一個月（特殊情況例外），床位費照收。乙方要求不保留的，則以書面申請為準。
10，乙方因故請假外出或其他原因暫時中斷住養(yǎng)的，中斷時間不得超過一個月，中斷時間連續(xù)在十五天以內(nèi)（含十五天），乙方或丙方應全額支付床位費，護理費；中斷時間在十五天以上一個月以內(nèi)的，超過天數(shù)只支付床位費，不支付護理費；無特殊原因，中斷時間超過二個月的作自動出院處置，甲方就此有權(quán)解除本協(xié)議。
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