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中學(以下簡稱甲方)：
學生家長(以下簡稱乙方)：
性別： ，籍貫 ，現系 ( )班學生，現因身體的原因，家長要求讓學生休學，回家治療康復后才能回校學習。為了切實保障學生的人身安全，預防和處理學生人生傷害事故，根據《中華人民共和國義務教育法》、《中華人民共和國未成年人保護法》、《學生傷害事故處理方法》的.有關條款，甲乙雙方經協商達成如下協議：
1、休學期間，家長要經常對學生進行安全教育、文明禮貌教育、道德教育、法制教育，組織學生觀看有關安全教育錄像帶，學習有關法律法規和一些安全防范急救措施，使其具有一定的安全意識和安全防范能力，做到警鐘長鳴。
2、根據《中華人民共和國未成年人保護法》和《預防未成年人犯罪法》，父母或其它監護人應依法履行對子女的監護職責和撫養義務。
3、父母或其它監護人要經常對子女進行法律知識教育、安全知識教育、教育學生注意防火、防電、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育，禁止不到年齡的學生騎車上學,確保學生的一切人身財產安全。
4、父母或其它監護人應教育學生在校外期間遵守校紀，不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險的地方去玩。如學生不遵守法律法規，打架斗毆，或因其它違紀情況造成人身傷害的，交公安機關負責處理事件，根據情節輕重，責成當事人家長負責一切經濟損失。
5、父母或其它監護人要負責并督促學生在校外期間按時學習，學生在校外所發生的一切事故，責任有父母或其它監護人承擔。
6、在家休學期間，私自在外玩耍、到街上上網、打臺球或與校外人員玩耍造成的人身財產安全事故，責任有其父母或其它監護人承擔，學校不負任何責任。
7、父母或其它監護人要確保學生在家或其它任何場所的人身及財產安全。
8、學生休學期間的安全責任由學生家長(監護人)承擔安全責任，學生未按時回家，家長應及時尋找。
9、休學期限為 - 學年度第一學期。但要求期末回到校考試。
9、以上協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。雙方簽名后即生效。
甲方代表(簽名)： 班主任簽名：
乙方(簽名)：
班學生姓名 家長簽名：
年 月 日