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    工傷死亡賠償協議書

    時間:2021-06-13 09:59:46 協議書 我要投稿

    關于工傷死亡賠償協議書

      甲方:××xxx公司

    關于工傷死亡賠償協議書

      法定代表人:××,職務:××

      乙方:1、××,××之妻。身份證號碼:………。

      2、××,××之子,身份證號碼:………。

      3、××,××之父。身份證號碼:………。

      4、××,××之母。身份證號碼:………。

      乙方××之夫××系甲方工人,因工作原因于xxxx年x月x日發生工傷事故,因醫治無效于xxxx年x月xx日死亡。xx,性別 , 歲,身份證號碼:xxxxxxxxxxxxxxx,供養親屬及直系親屬身份情況:

      父親:xx,年齡:xx歲,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ;

      母親:xx,年齡:xx歲,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ;

      配偶:年齡:xx歲,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ;

      子女:年齡:xx歲,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ;

      為妥善解決××死亡善后事宜,甲、乙雙方依據(中華人民共和國勞動法)、(工傷保險條例)等有關法律法規,本著平等協商、互諒互讓的原則,經自愿協商達成如下協議:

      一、賠償金額:

      甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元,該費用包含依照(工傷保險條例)甲方應依法支付的全部費用,包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金等,雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認,乙方已明確知悉相關法律或政策規定的`各項權利,除上述費用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

      乙方及其近親屬自愿放棄基于xxx工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利,不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議,否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。

      二、付款方式和期限:

      甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部賠償金,支付方式為現金支付,乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為:xxx人民幣 元,xxx人民幣 元,xxx人民幣 元,xxx人民幣 元,乙方各位成員不持異議。如由此引發爭議,概由乙方自行負責,與甲方無關。

      三、違約責任:

      1、甲方遲延付款的,乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的,需支向甲方支付人民幣 元作為違約金。

      2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的,應當向對方支付實現債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

      3、乙方保證在簽署本協議時,確認其為xxx的全部直系親屬,并已得到所有近親屬的授權及認可,已清楚了解自己在協議中的權利義務,已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士,并清楚明白,甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

      四、其他

      1、甲、乙雙方如發生爭議,應當友好協商解決。如協商不成,任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

      2、協議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。

      3、本協議一式 份,甲乙雙方各執 份,自雙方簽章之日起生效。

      甲方(簽章):

      乙方簽字:

      年 月 日

      年 月 日

      附件:1.戶口簿復印件;2.父母配偶身份證復印件。

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