道路交通事故證明書

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道路交通事故證明書模板

　　一、原告家庭居民戶口簿、原告身份證。

道路交通事故證明書模板

　　證明原告系城鎮(zhèn)居民，證明原告今年54歲，證明馬鴻霞系原告之妻子，姜濤系原告之子。

　　二、交通事故認(rèn)定書

　　證明事故發(fā)生的地點(diǎn)、時(shí)間及發(fā)生的原因，雙方在事故的發(fā)生中的作用。

　　三、新鄉(xiāng)市公安局交通警察支隊(duì)車輛管理所出具的證明資料一份

　　證明肇事車輛豫G02784屬于新鄉(xiāng)市環(huán)境衛(wèi)生管理處所有；證明該車自20xx年10月24日至事故發(fā)生未進(jìn)行年檢，未經(jīng)過車輛上道路行駛即屬于違法。

　　四、（一）住院證、出院證6份。

　�。�1）新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院2005年4月21日住院證一份。

　　（2）市二院05年5月20日出院證一份。

　�。�3）市二院05年7月21日住院證一份。

　�。�4）市二院05年8月13日出院證一份。

　�。�5）市中心醫(yī)院05年10月17日住院證一份。

　�。�6）市中心醫(yī)院05年11月10日出院證一份。

　　證明原告2005年4月21日—5月20日因交通事故引起蛛網(wǎng)膜下腔出血、左股骨粗隆間及股骨頸粉碎性骨折、左足2、3、4跖骨骨折住市二院治療。

　　20xx年7月21日—8月13日原告因事故引起的頭顱慢性硬膜下血腫入二院手術(shù)治療。證明原告于2005年10月17日—11月10日原告因左股骨頸陳舊性骨折住院治療。

　�。ǘ┰\斷證明7份

　�。�1）05年5月18日市二院診斷證明一份

　　證明原告因1、蛛網(wǎng)膜下腔出血；2、左股骨粗隆間及股骨頸粉碎性骨折、3、左足第2、3、4跖骨骨折第一次入市二院治療。

　　證明住院期間醫(yī)生醫(yī)囑要求陪護(hù)兩人，出院后需（1—2人）專人陪護(hù)。

　�。�2）05年7月21日市二院診斷證明一份。

　　證明原告于7月21日來該院復(fù)查，頭顱CT顯示左側(cè)硬膜下血腫。

　　證明在該院門診實(shí)施了做足內(nèi)內(nèi)固定取出手術(shù)。

　　（3）05年7月21日市二院診斷證明一份

　　證明因車禍致原告頭外傷引起的慢性硬膜下積夜，需手術(shù)治療，證明該日進(jìn)行了CT檢查。

　　（4）05年8月13日二院診斷證明一份

　　證明原告因慢性硬膜下血腫在二院進(jìn)行住院手術(shù)治療。

　�。�5）05年10月10日新鄉(xiāng)市二院診斷證明一份

　　證明原告在二院作慢性硬摸下血腫行鉆孔穿刺引流術(shù)后三個(gè)月來二院復(fù)查。

　�。�6）05年10月10日二院診斷證明一份

　　證明原告因車禍引起4月26日在二院行左股骨頸、粗隆切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后6個(gè)月后，引起左股骨頭無菌性壞死。

　　（7）05年11月11日市中心醫(yī)院診斷證明一份

　　證明原告因在院行左股骨頸陳舊性骨折不愈合，引起左股骨頭無菌壞死，在該院行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

　　證明出院后需要陪護(hù)2人。

　　（三）原告三次住院病歷

　　（1）05年4月21日—5月20日在二院第一次住院病歷，病案號(hào)：3075

　�。�2）05年7月21日—8月13日在二院腦外科住院病歷，病案號(hào)：200505440

　�。�3）05年10月17日—11月10日在市中心醫(yī)院住院病歷，病案號(hào)：20837。

　　證明原告被告侵權(quán)行為導(dǎo)致原告三次住院，證明原告三次住院發(fā)生費(fèi)用的客觀性。

　　（四）法醫(yī)門診病歷兩份

　　（1）二院法醫(yī)門診一份

　　證明原告在二院門診進(jìn)行診療的事實(shí)

　�。�2）新鄉(xiāng)市法醫(yī)門診病歷一份

　　證明原告在新鄉(xiāng)市法醫(yī)門診診療情況，證明相應(yīng)檢查發(fā)生的證據(jù)。

　�。ㄎ澹┒篊T檢查報(bào)告單2份；X線檢查報(bào)告單2份；市中心醫(yī)院X線檢查報(bào)告單2份、CT檢查報(bào)告單一份。共5份檢查報(bào)告單。

　　證明：交通事故侵權(quán)造成原告頭顱硬膜下積液，及術(shù)后檢查情況，以及引起左股骨頭無菌性壞死，以及人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的情況。目前原告存在左側(cè)股骨中上段骨質(zhì)硬化，造成原告左腿功能喪失。06年2月9日CT顯示，原告頭部存在梗塞病癥。

　�。�1）05年5月17日新鄉(xiāng)市中級人民法院、市檢察院法醫(yī)診斷證明一份

　　證明原告在交通事故發(fā)生后，入二院診斷情況。

　　（2）05年8月9日新鄉(xiāng)市中級人民法院、市檢察院法醫(yī)診斷證明一份

　　證明原告因事故引起的慢性硬膜下血腫需要手術(shù)治療。

　　（3）05年11月4日新鄉(xiāng)市公安局法醫(yī)學(xué)診斷證明一份

　　證明原告車禍致左股骨頸骨折，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，檢查顯示股骨頸骨折不愈合，需要住院行人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

　�。�4）05年10月14日新鄉(xiāng)市交警支隊(duì)事故處理大隊(duì)大隊(duì)長郝國慶同意原告轉(zhuǎn)院批準(zhǔn)書一份。證明交警部門同意原告轉(zhuǎn)院治療。

　　五、原告住院、門診收費(fèi)票據(jù)21張

　　醫(yī)療費(fèi)用詳表：

　　（一）、第一次住院治療第一次住院治療時(shí)間：05年4月21日—5月20日，計(jì)30天，

　�。�1）、2005年5月20日二院住院費(fèi)票據(jù)一張：21981.77元；

　�。�2）、2005年4月21日門診收費(fèi)票據(jù)一張：4.00元；

　　（3）、05年4月22日門診收費(fèi)票據(jù)一張：7.35元；

　　（4）、05年5月17日門診收費(fèi)票據(jù)一張：50.00元；

　�。ǘ⑿锣l(xiāng)市康復(fù)醫(yī)院門診收費(fèi)票據(jù)三張：

　�。�5）、05年5月21日門診收費(fèi)票據(jù)（中成藥）一張：230元；

　�。�6）、05年6月10日門診收費(fèi)（中成藥）票據(jù)一張：215元；

　　（7）、05年6月28日門診收費(fèi)（中成藥）票據(jù)一張：215元；

　　（三）、7月21日復(fù)查費(fèi)用：

　�。�8）、05年7月21日二院門診（CT、放射）收費(fèi)：290元；

　�。�9）、05年7月21日二院門診（西藥、手術(shù)費(fèi)）：340.9元；

　　（10）、05年7月21日二院門診收費(fèi)（放射）：70元；

　�。�11）、05年7月21日二院門診收費(fèi)（西藥、中成藥）：144.54元；

　�。ㄋ模�、第二次在二院住院：05年7月21日—8月13日，24天

　�。�12）、2005年8月13日二院住院收費(fèi)票據(jù)一張：12499.12元；

　　（13）、05年8月5日二院門診收費(fèi)（檢查費(fèi)）票據(jù)一張：50元；

　�。ㄎ澹�、05年10月10日在二院復(fù)查：

　　（14）、05年10月10日門診收費(fèi)（CT、放射費(fèi)）票據(jù)一張：360元；

　�。�15）、05年10月10日門診收費(fèi)（中成藥費(fèi)）票據(jù)一張：123.84元；

　�。�、第三次住院治療，在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院05年10月17日---11月10日，計(jì)25天；

　　（16）、05年11月10日新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院住院收費(fèi)票據(jù)一張：44506.3元。

　　（17）、05年11月15日新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院門診收費(fèi)票據(jù)一張：30元；

　�。ㄆ撸�、術(shù)后六周復(fù)查：

　�。�18）、05年11月21日在市中心醫(yī)院門診收費(fèi)（放射費(fèi)）票據(jù)一張：34元；

　�。�19）、05年11月21日市中心醫(yī)院門診收費(fèi)（放射費(fèi)）票據(jù)一張：30元；

　�。ò耍⑿g(shù)后三個(gè)月復(fù)查：

　　（20）、05年2月9日市中心醫(yī)院門診收費(fèi)（CT、放射費(fèi)）票據(jù)一張：250元；

　�。�21）、05年2月10日市中心醫(yī)院門診收費(fèi)（中成藥）票據(jù)一張：112.8元；

　　以上共計(jì)：81544.62元

　　三次住院費(fèi)清單

　�。�1）第一次住院的住院費(fèi)清單

　�。�2）第二次住院費(fèi)清單

　�。�3）在中心醫(yī)院住院費(fèi)清單

　　六、原告單位誤工證明一份

　　證明原告系新鄉(xiāng)市汽車廠職工，月工職1105元，自2005年4月21日至06年3月份的.工資單位扣發(fā)。

　　七、（1）原告之子的護(hù)理證明一份

　　證明原告兒子姜mou 為新鄉(xiāng)市mou 電氣技術(shù)有限公司的技術(shù)部經(jīng)理，月工資1569元，在原告住院期間姜一直護(hù)理其父親，單位扣發(fā)其三個(gè)月工資4707元。

　�。�2）河南省公安廳下發(fā)的《2005年度全省道路交通事故損害賠償參照標(biāo)準(zhǔn)》通知及附件證明2004年度居民服務(wù)行業(yè)和其他服務(wù)行業(yè)平均工資為9323元，以此為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算原告之妻馬鴻霞的護(hù)理費(fèi)，從事事故發(fā)生到原告定殘前一日。

　　（3）新鄉(xiāng)市mou 廠誤工證明一份。

　　證明原告之弟姜因護(hù)理原告造成誤工，單位扣發(fā)相應(yīng)的工資。

　　八、2006年3月2日河南省新鄉(xiāng)市公安局法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)鑒定書一份

　　證明該次事故造成原告的傷殘等級為九級傷殘

　　九、原告單位證明一份

　　證明該次交通事故造成原告勞動(dòng)勞動(dòng)能力大部分喪失，已不能從事原來工作，單位不在給予安置其他工作，該次事故造成原告喪失工作收入，原告主張殘疾賠償為20年殘疾賠償金的30%。

　　十、河南省統(tǒng)計(jì)局2005年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公告部分資料

　　證明2005年度河南省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為8667.97元，以次來計(jì)算殘疾賠償金。十一、交通費(fèi)票據(jù)

　　證明原告及陪護(hù)人員住院出院及轉(zhuǎn)院以及處理交通事故發(fā)生的交通費(fèi)用。

　　十二、

　�。�1）20xx年11月4日新鄉(xiāng)市公安局刑偵支隊(duì)法醫(yī)損傷鑒定費(fèi)（或稱法醫(yī)診斷費(fèi)）收費(fèi)票據(jù)一張：80元；

　�。�2）20xx年3月10日新鄉(xiāng)市公安局刑事偵查支隊(duì)傷殘鑒定收費(fèi)票據(jù)一張：160元，

　�。�3）3月10復(fù)印費(fèi)票據(jù)一張：20元；

　　向法庭提供：1、道路交通事故認(rèn)定書，證實(shí)本次事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過，認(rèn)定被告韋某斌負(fù)主要責(zé)任，原告負(fù)次要責(zé)任；

　　2、港南區(qū)木格鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院入院記錄、病歷副頁、出院記錄、DR影像檢查報(bào)告單、手術(shù)記錄、住院收費(fèi)收據(jù)，證實(shí)事故發(fā)生后原告被就進(jìn)送到木格衛(wèi)生院治療過程及所花費(fèi)用；

　　3、貴港市人民醫(yī)院診斷證明書、入院記錄、病歷副頁、出院記錄、住院收費(fèi)收據(jù)、住院費(fèi)用詳細(xì)清單，證實(shí)原告在人民醫(yī)院治療情況、傷情及所花費(fèi)用；

　　4、貴港市港南區(qū)木格鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院DR影像檢查報(bào)告單、門診收費(fèi)收據(jù)，證實(shí)原告出院后復(fù)查情況及費(fèi)用；

　　5、貴港市人民醫(yī)院診斷證明書、第（2）次入院記錄、出院記錄、住院收費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用詳細(xì)清單，證實(shí)原告在醫(yī)院取內(nèi)固定情況及費(fèi)用；

　　6、司法鑒定意見書、鑒定費(fèi)發(fā)票，證實(shí)經(jīng)鑒定，本次事故造成原告十級傷殘及花費(fèi)鑒定費(fèi)700元；

　　7、交強(qiáng)險(xiǎn)及商業(yè)險(xiǎn)保單，證實(shí)桂R1**09號(hào)車在被告保險(xiǎn)公司投保；

　　8、原告身份證、戶口本、出生證明，證實(shí)原告戶籍及家庭成員情況。

　　（出示證據(jù)原件，原件核對）

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