索賠申請書

最新索賠申請書范文

　　在經(jīng)濟飛速發(fā)展、人們往來越來越密切的今天，很多事項都需要使用申請書，通過申請書，我們可以提出自己的請求。寫起申請書來就毫無頭緒？下面是小編收集整理的最新索賠申請書范文，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　索賠申請書1

　　申請人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在xx縣xx局xx稅務(wù)所工作，現(xiàn)住xx縣xx局xx樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人xxx醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在xx年9月28日下午3時30分左右，xxx所長駕駛xxx轎車帶領(lǐng)xxx、xxx去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被xxx駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；xxx、xxx受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的'全部責任。申請人xxx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償xxx醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

敬禮

　　申請人：尹xx

　　20xx年x月x日

　　索賠申請書2

　　賠償請求人：盧xx，男，漢族，19xx年x月xx日出生，xx省xx縣人。住xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組xx號

　　委托代理人：張xx，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。

　　賠償義務(wù)機關(guān)：xx縣人民檢察院。住所地：xx縣xx鎮(zhèn)xx路。

　　法定代表人：xxx

　　職務(wù)：檢察長。

　　請求事項：

　　1、請求賠償義務(wù)機關(guān)xx縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關(guān)押申請人而應(yīng)當承擔的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；

　　2、請求賠償義務(wù)機關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。

　　事實與理由：

　　申請人原系xx縣xx水泥廠的負責人，該企業(yè)因經(jīng)營需要，從而向xx縣農(nóng)業(yè)銀行申請貸款8萬元。xx縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，xx縣人民檢察院便對申請人進行立案調(diào)查，并于20xx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮xx予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關(guān)押期間，檢察機關(guān)的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯誤關(guān)押了310天之后，20xx年6月11日，申請人及馮xx均被撤銷案件，無罪釋放。現(xiàn)xx縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮xx作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)。可xx縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無果。

　　為此，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關(guān)為賠償義務(wù)機關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請，請求進行國家賠償。

　　此致

敬禮

　　賠償請求人：盧xx

　　20xx年x月x日

　　索賠申請書3

北京xx貨運有限責任公司：

　　200x年x月xx日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉x（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200x年x月x日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設(shè)備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失：

　　破損部位及程度費用（元）

　　上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300

　　溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900

　　橫梁：中間部分壓損800

　　電機上罩50

　　包裝箱450

　　修理設(shè)備運輸費400

　　設(shè)備修理人工費1200

　　費用合計6100

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝商祺！

　　此致

敬禮

　　北京xxxx有限責任公司

　　20xx年x月x日