尊敬的各位領導：
我叫xxx，男，漢族人，現年46歲，炎陵縣三河鎮學校教師。1988年師范畢業后一直在教育第一線工作。
本人患擴張型心肌病已四年，心臟擴大，陣發性室上性心動過速，心衰Ⅲ度。曾四次住院治療，共花費醫療費超過13.6萬元，欠債6.5萬元。目前，因難以籌集到足夠的治療費用，因此無法做心血管的射頻消融手術及作進一步的治療，只好一邊上班一邊作保守性的治療。
2009年5月，突發疾病。當時，胸悶、心臟跳動特別快，心率高達160-179次/分(成人的心率正常為75次/分)，呼吸困難，尤其是夜間更是陣發性的呼吸困難，不能躺著入睡，而必須端坐呼吸。面部及雙下肢水腫，雙腿癱軟無力，行動困難，家住二樓，時常得扶著樓梯喘息幾次才能上到二樓。
家人把我送到炎陵縣人民醫院，醫生誤診為乙肝，住進傳染科，三天后病情加重，呼吸急促，房顫并伴隨著快速心室反應，靠呼吸器進行呼吸，于是7日轉入市一醫院心血管科重癥監護室。
醫院診斷為擴張型心肌病，心臟擴大，陣發性室上性心動過速，心衰Ⅲ度。住院治療14天。同年9月住院復查，花去醫藥費肆萬壹仟柒佰多元。
帶藥出院后，在家休養了二個月。期間，以吃藥、打針繼續進行保守治療。每月打針、吃藥費用超過600多元。
2010年4月，心肌病再次發作，炎陵縣人民醫院主任醫生唐娜建議立即送往市一醫院，4月23日住進，經過8天的治療病情有所緩解，5月1號出院。此次主治醫生建議我做心血管造影檢查，這樣可全面而較為準確地查出病因，但考慮到檢查費用(4000元)太高，自己難以承受，于是放棄檢查。
第二次住院共花去醫療費用壹萬伍仟肆佰多元。
回家后，繼續在縣人民醫院用藥、打針。每月藥費都在600元以上。
2011年11月，心臟病第三次發作，此次心率高達179次/分。18日第三次住進了市一醫院心血管科重癥監護室。醫生通過靜推ATP及泵入可達龍、復律等措施，于29號出院，共住院12天。花去醫療費壹萬參仟多元。
治療過程中，主治醫生多次建議我做心血管射頻消融手術，這是目前治療心血管疾病最有效的方法，但其手術費用(3萬多)十分昂貴，我一個山區教師是無力承受得起。本人只好望而卻步，放棄做心血管射頻消融手術。
今年4月，到市一院進行復療，最主要的是進行以內電生理和復律為主的治療。總計花費近萬元。
本人家境狀況特差：母親(去年去世)患老年帕金森病，十幾年來，全身顫抖，連飯也得喂著吃，生活完全不能自理，平時藥物治理費用較高，已花去家中大部分積蓄;愛人為農村婦女，沒有正當、穩定的收入;兒子正在大學就讀。因此經濟狀況特差，僅靠本人的工資已難以讓自己繼續治療下去。本人因病已花去了家中所有積蓄，還欠下親朋好友6.5萬元的債務。2009年7月21號，向羅素珍借1萬元，2010年4月19號準備第二次住院時，向林小紅借2萬元，2011年11月15號準備第三次住院時向雷棱借1萬5千元，第四次住院時，再次向林小紅借2萬元。到目前為止，我還沒有能力償還。
目前，我的擴張型心肌病還沒有得到完全恢復，經常心跳加速，心率一直在150-167次/分之間徘徊，靠著藥物和打針來降心率，每月費用超過600元。
本人現在很想籌集資金，先做個心血管造影檢查，查找心率過快的誘因，然后去長沙做心血管射頻消融手術，盡快治愈自己的病，以便更好地工作，為炎陵的教育事業作出更大的貢獻。
因我的病，給學校領導帶來了很大的難處，經常請假影響工作;因我的病，家中不僅背負著沉重的經濟包袱，還向親友借債6.5萬元，使家庭經濟陷入困境，家中再也拿不出錢來為我治病。正在我一愁莫展，舉手無措之際，救助特困教師的“愛燭行動”讓我看到了生活的希望，感受到黨和政府對我們特困教師的關愛，并堅定了我繼續堅守農村三尺講臺的信念。因此特向領導提出申請，申請“愛燭行動”救助特困教師補助金，請領導考慮我的實際困難，本人將不勝感激。
申請人：
申請日期：