XX民政部門：
本人XX，是哪里人，由于公公XX患有胃癌于X年X月X日病亡，生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完，并借了XX元，本人工作工資不高，且債務累累，因此向民政部門申請城鄉困難人員醫療救助，懇請希給予幫助為盼。
此致
敬禮!
附：身份證、戶口本、街道證明、收入證明、
一、年度專項醫療救助條件
同時符合以下條件：
1.滄浪、平江、金閶、高新區戶籍，參加蘇州市區人員;
2.家庭共同生活成員人均月收入在蘇州市低保標準2倍以內;
3.全年醫療費用自負(不含自費，下同)金額達到當地年度醫療救助標準(蘇州市區2009年為4000元)的患者本人;
4.沒有享受實時醫療救助。
二、年度專項醫療救助標準
全年醫療費用自負部分，享受60%的年度專項醫療救助。
三、申請人提供材料
1.本人身份證復印件;
2.戶口本復印件;
3.工資發放記錄復印件或工作單位收入證明;
4.《蘇州市市區低收入家庭人員年度專項醫療救助審批表》(一式2份)。
四、收入的申報
1.工資收入取近3個月收入的平均值，不足3個月取其實際獲取工資月平均值。
2.經營性收入取當年度實際營利的月均數。
3.退休養老金、失業救濟金、征土保養金、遺屬補助費取其最新標準數。
4.工資收入可以通過工資存單明細(至少有近3個月的明細)、單位工資發放單、工作單位收入證明獲取。三者至少提供其一，否則不予受理。審核時，如發現三者不一，取其最大數。
5.靈活自主職業人員，如果確實無法提供收入憑證，填報的收入不得低于當地當年度最低工資標準，否則不予受理。
五、申辦程序
每年11月1日起，當年度醫療自負金額預計達到市區年度醫療救助標準的患者，可向所在社區提交書面申請，社區首先核實申請人是否享受實時醫療救助，已享受實時醫療救助的不予受理，未享受實時醫療救助的予以受理，并填報《蘇州市市區低收入家庭人員年度專項醫療救助審批表》。
社區對其申請材料和填報資料進行初審，并在申請者居住小區予以公示7天，公示內容主要是家庭成員的工作、收入情況及申請目的。公示無異議，上報街道民政部門。
街道民政部門對申請人的材料、社區初審程序進行審核，對有關收入情況進行核查，審核無異議，上報區民政局。
市民政局社會救助處匯總后，報送市社保中心。
市社保中心將申請救助人員名單與達到年度醫療救助標準的人員名單進行比對，兩者全部符合，根據申請人當年度全年醫療自負金額，按60%計算出申請人應享受的年度專項醫療救助金額，制作銀行發放單發放。享受年度專項醫療救助的對象，不再重復享受年度醫療救助。