受傷調解協議書格式

時間：2021-06-10 08:59:24 協議書我要投稿

受傷調解協議書格式

　　因事情而受傷，調解時的協議書要怎么擬定呢？以下是小編整理的受傷調解協議書格式，歡迎參考閱讀

受傷調解協議書格式

　　受傷調解協議書格式1

　　受害人：x某某，男，漢族，年月日出生，住址：xxx

　　侵害人：x某某，男，漢族，年月日出生，住址：xxx

　　xx年xx月xx日下午，x某某因鄰里糾紛與xx某某發生爭執并在爭執過程中造成xx某某右腿受傷。xx年xx月xx日，x某某因涉嫌故意傷害罪被xxx區公安局刑事拘留。

　　由于x某某的過錯行為，已經給受害人xx某某造成了身體上的創傷和財產損失，對此，x某某深有悔意。現雙方就本案的'賠償等相關事宜，經過誠懇、友好的協商，訂立如下協議，以資雙方共同信守：

　　1、x某某對自己的違法行為給xx某某造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，請求xx某某予以寬恕。

　　2、x某某一次性賠償 x某某醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等財產損失合計人民幣萬元。

　　3、x某某應在本協議簽訂之日起日內付清上述賠償款項。x某某付清上述賠償款項后，雙方因本案糾紛所產生的債權、債務關系全部終止，梁某某也不再追究 x某某的民事責任。

　　4、x某某本著化解矛盾、鄰里和睦的態度，對x某某的故意傷害行為給予諒解，同意并請求公關機關對本案作調解處理，不再請求公安機關追究x某某故意傷害的刑事責任。

　　5、本協議一式三份，由雙方各執一份，呈交xx區公安局一份存檔一份。

　　受害人：簽訂時間：年月日

　　侵害人：簽訂時間：年月日

　　甲方：＊＊＊＊之父

　　乙方：＊＊＊＊之父

　　調解方：＊＊＊＊

　　＊＊＊＊年5月6日中午13：:45，午休結束后的課余時間，九年級一班學生＊＊＊＊看著九年級二班＊＊＊＊不順眼（事后＊＊＊＊自述）糾集九年級九班學生＊＊＊＊，將九年級二班學生＊＊＊＊約到男生公寓后打架，

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　　。＊＊＊、＊＊＊二人將＊＊＊鼻梁打傷。學校立即將＊＊＊送到醫院檢查治療，并及時通知家長，后轉至＊＊＊＊＊＊醫院進行縫合手術。5月7日下第一文庫網午，＊＊＊到＊＊＊＊＊＊醫院住院治療恢復，5月12日拆線，經醫院檢查，＊＊＊受傷部位恢復正常，需待日后進行傷疤整形手術，于5月15日出院。

　　經學校調解，＊＊＊家長、＊＊＊家長協商同意，達成如下協議：

　　一、＊＊＊受傷治療住院期間全部醫療費用由＊＊＊家長承擔，并已支付給＊＊＊家長。另外，＊＊＊家長一次性支付給＊＊＊家長一萬三千元，作為今后＊＊＊祛除傷疤整形手術的全部費用以及補償＊＊＊受傷住院治療期間的生活費、誤工費等所有費用。不論祛除傷疤費用多少均由＊＊＊家長全部負責。

　　二、家長雙方完全自愿，費用已全部結清，自本協議書簽訂之日起，雙

　　方在＊＊＊受傷及后續祛除傷疤費用及產生的一切后果一事上不再相互追究責任，今后出現任何情況，均后果自負，與對方、學校無關。

　　三、雙方家長各自負責教育管理好自己的孩子，要求他們不得再糾纏，再出現問題，由當事家長完全負責，與學校無關。

　　四、本協議一式三份，自簽訂之日起生效，雙方家長、學校各執一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　學校：

　　＊＊＊＊年＊月＊日

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