醫(yī)療調解申請書

時間：2024-06-20 10:18:38 申請書我要投稿

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醫(yī)療調解申請書范文（通用7篇）

　　現今社會公眾的追求意識不斷提升，申請書與我們的生活息息相關，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？下面是小編收集整理的醫(yī)療調解申請書范文（通用7篇），歡迎閱讀與收藏。

醫(yī)療調解申請書范文（通用7篇）

　　醫(yī)療調解申請書篇1

　　一、患方當事人基本情況

　　患者姓名性別年齡

　　身份證號電話家庭住址

　　委托代理人姓名電話與患者關系

　　二、申請調解的糾紛事實：

　　某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機構進行診治，某某醫(yī)療機構出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準針對患者病癥給出了建議。患者謹遵遺囑進行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎xxxx，導致患者xxxx。

　　三、申請調解的爭議要點及理由：

　　針對上述案件事實，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯，導致某某患者xx（寫結損害結果），侵犯了該患者的身體健康生命權，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯而造成的'，故現請求醫(yī)方賠償患者的損失

　　四、申請調解的賠償金額：

　　本案件申請賠償的損失包括：醫(yī)療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等

　　特申請某某醫(yī)療糾紛調解委員會予以調解。

　　申請人：

　　日期：

　　醫(yī)療調解申請書篇2

　　甲方：

　　地址：

　　聯系電話：

　　乙方：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　聯系電話：

　　與患者關系：

　　郵政編碼：

　　□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬：

　　（如果不是患者本人必須附身份關系證明材料、授權文件；如患者已經死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認為甲方造成xxx醫(yī)療損害，現經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

　　一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養(yǎng)人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關的`所有費用。

　　二、甲方在調解書生效后（法院下達調解書后）十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結。

　　三、乙方承諾本協議生效后十日內火化尸體，自收到甲方所給付的——人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。

　　申請人：

　　日期：

　　醫(yī)療調解申請書篇3

　　患方當事人基本情況：

　　申請調解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關系。

　　申請調解的爭議要點、醫(yī)療損害責任及理由：

　　申請調解的`索賠金額：

　　特申請XXX市醫(yī)療糾紛人民調解委員會予以調解。

　　申請人：

　　日期：

　　醫(yī)療調解申請書篇4

　　一、醫(yī)方當事人基本情況

　　醫(yī)方當事人單位名稱地址

　　法定代表人姓名職務電話

　　委托代理人姓名職務電話

　　二、申請調解的`糾紛事實：

　　三、申請調解的爭議要點及理由：

　　四、申請調解的賠償金額：

　　特申請某某醫(yī)療糾紛調解委員會予以調解。

　　申請人：

　　日期：

　　醫(yī)療調解申請書篇5

　　申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務私營業(yè)主聯系方式單位或住址杭州寶侖會議服務有限公司被申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務聯系方式單位或住址糾紛簡要情況申請人于20xx年1月3日因臨產，到xx醫(yī)院就診，并于當晚進行剖宮產手術。術后申請人恢復不佳，先是發(fā)生嚴重腸梗阻，后于術后第五天（1月8號）發(fā)現手術切口嚴重感染（從內部化膿），導致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術孕婦，多住了一個多月的`院，這期間整個家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復上，病人及家人也因此無法工作和經營，經濟損失嚴重。而這一個多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補的。另外，院方及其醫(yī)務人員對下列問題，至今也未給申請人一個滿意答復：

　　1、術后六小時內，整包注射液將被褥浸透無人問津。事后發(fā)現，護士蠻橫要求尚處于麻醉狀態(tài)的病人自行爬到隔壁病床；

　　2、申請人腸梗阻最嚴重的5號晚上18點至24點六個小時期間，曾先后六次去找過值班醫(yī)生，均無人過來，導致次日申請人腸粘連，腹腔積液發(fā)生；

　　3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術態(tài)度不嚴謹，術后很長一段時間未來查問患者病情及恢復情況。

　　當事人申請事項：

　　1、相關醫(yī)務人員賠禮道歉；

　　2、等共計人民幣4萬元；

　　3、劃撥5萬元專款作為醫(yī)院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。

　　人民調解委員會已將申請人民調解的相關規(guī)定告知我，現自愿申請人民調解委員會進行調解。

　　申請人：

　　日期：