工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書
如果在工作中正常操作的情況下而受到傷害，就可以獲得工傷賠償，一般的個(gè)人工傷申請(qǐng)書范文要怎么樣的呢？下面是小編給大家整理的工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書（精選5篇），希望對(duì)大家有用。
工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書1
______公司：
____系貴公司____車間工種。申請(qǐng)人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請(qǐng)。在貴公司__年__月__日的事故中，受傷。被公司送往____醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效，不幸于____年__月__日去世。____市人力資源社會(huì)保障局____年__月__日作出的____字第__號(hào)"工傷認(rèn)定決定書"認(rèn)定"因工傷事故死亡，系工傷。"據(jù)此，特申請(qǐng)貴公司依據(jù)我國"工傷保險(xiǎn)條例"的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、撫恤金等待遇以及搶救期間的護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等待遇。懇請(qǐng)貴公司能依法審核批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人：
____年____月____日
工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書2
申請(qǐng)人：______，男，________年____月____日出生，__族，家住______，身份證號(hào)碼：________，聯(lián)系電話：____。
申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人于________年____月____日下班路途中受傷為工傷。
受傷經(jīng)過：
________年____月____日晚下班，乘坐出租車回家，行至________與________交匯路口遇紅燈信號(hào)，出租車按照交通規(guī)則正常等待時(shí)，被后方車輛追尾，撞擊嚴(yán)重，致使申請(qǐng)人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院，診斷為死亡。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。
特此申請(qǐng)。
申請(qǐng)人：______
________年____月____日
工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書3
申請(qǐng)人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
被申請(qǐng)人：________有限公司，法定代表人：________，住所地：________________，電話：____________。
仲裁請(qǐng)求：
1、被申請(qǐng)人依法給付________因工死亡的工傷保險(xiǎn)待遇;
2、被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的一切費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
________系被申請(qǐng)人處職工，于_______年_______月_______日在上班途中發(fā)生交通事故當(dāng)場(chǎng)死亡。________人力資源和社會(huì)保障局于_______年_______月_______日作出工傷認(rèn)定結(jié)論，認(rèn)定________為因工死亡。
申請(qǐng)人為________工傷死亡保險(xiǎn)待遇一事多次找被申請(qǐng)人協(xié)商，被申請(qǐng)人均推諉、拒絕，申請(qǐng)人無奈訴至貴院，請(qǐng)依法裁決。
申請(qǐng)人：________________
_______年_______月_______日
工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書4
甲方：__________公司
法定代表人：____，職務(wù)：____
乙方：
1、____，____之妻。身份證號(hào)碼：____
2、____，____之子，身份證號(hào)碼：____
3、____，____之父。身份證號(hào)碼：____
4、____，____之母。身份證號(hào)碼：____
乙方____之夫____系甲方工人，因工作原因于________年__月__日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于________年__月____日死亡。____，性別，歲，身份證號(hào)碼：______________________________，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：____，年齡：____歲，出生日期：______年____月____日，家庭住址：；
母親：____，年齡：____歲，出生日期：______年____月____日，家庭住址：；
配偶：年齡：____歲，出生日期：______年____月____日，家庭住址：；
子女：年齡：____歲，出生日期：______年____月____日，家庭住址：；
為妥善解決____死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、賠償金額：
甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)____萬元，該費(fèi)用包含依照《工傷保險(xiǎn)條例》甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金等，雙方對(duì)該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
乙方及其近親屬自愿放棄基于______工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。
二、付款方式和期限：
甲方于________年__月____日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項(xiàng)在乙方的分配方式為：人民幣_(tái)___元，人民幣_(tái)___元，人民幣_(tái)___元，人民幣_(tái)___元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
三、違約責(zé)任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣_(tái)___元作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的'費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。
3、乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為______的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
四、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份，自雙方簽章之日起生效。
甲方（簽章）：
乙方簽字：
日期：
工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書5
申 請(qǐng) 人：黃____，性別：女，民族：漢族，出生：19____年9月21日， 身份證號(hào)：____， 住所：廣東省陽山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會(huì)廟____村____號(hào)。
申 請(qǐng) 人：成____，性別：男，民族：漢族，出生：19____年8月21日， 身份證號(hào)：___， 住所：廣東省陽山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會(huì)廟____村____號(hào)。
申 請(qǐng) 人：梁____，性別：女，民族：漢族，出生：19____年10月25日， 身份證號(hào)：____， 住所：廣東省陽山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會(huì)廟____村____號(hào)。
被申請(qǐng)人：____海里水____橡塑廠
地址：____海區(qū)里水鄧崗北隅四____路
法定代表人：劉____
仲裁請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人支付一次性工亡補(bǔ)助金：26955元x20=539100元。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人喪葬補(bǔ)助金：3850元/月x6元=23100元。
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人供養(yǎng)親屬撫恤金：3500元/月x12x10年x30%=126000元。
以上合計(jì)：688200元
事實(shí)與理由:
____是被申請(qǐng)人的生產(chǎn)工人，任硫化工。20____年9月19日晚上，____一人在車間上夜班，次日凌晨4時(shí)許，____被發(fā)現(xiàn)仰臥在一臺(tái)硫化機(jī)上，頭部被壓扁，已死亡。
20____年10月17日__的妻子__向南海人社局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，南海人社局于20____年12月15日作出佛南人社傷認(rèn)（20____）09724號(hào)工傷認(rèn)定，認(rèn)為____死亡的情形不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條的規(guī)定，認(rèn)定__死亡不屬于工傷，黃__通過行政訴訟，佛山中級(jí)人民法院作出（20____）佛中法行終字第__號(hào)行政判決，判決撤銷南海人社局所作的佛南人社傷認(rèn)（20____）097__號(hào)工傷認(rèn)定，由該局在法定期限內(nèi)對(duì)本案工傷認(rèn)定申請(qǐng)重新作出處理。南海人社局重新調(diào)查核實(shí)，該局于20____年4月3日作出佛南人社傷認(rèn)（20____）018__號(hào)工傷認(rèn)定，認(rèn)定____死亡屬工傷。此后，申請(qǐng)人多次找被申請(qǐng)人協(xié)商賠償事宜，被申請(qǐng)人未賠償。
申訴人為維護(hù)合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，特提出申訴，請(qǐng)求貴委支持申訴人的全部仲裁請(qǐng)求。
申請(qǐng)人：________________
_______年_______月_______日
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